Гинекологические заболевания: часто задаваемые вопросы

Рекомендации не определяют это в миллилитрах. Критерий такой: сказывается ли кровотечение отрицательно на вашем качестве жизни — физически, эмоционально, социально или материально? Невозможность выйти на работу, нежелание выходить из дома, необходимость часто менять прокладки, постоянное чувство слабости — значимые признаки. Сравнивать с чужими месячными не нужно.

Да. Любое кровотечение после менопаузы требует обследования; его объём и длительность этого не меняют. У 5–10 процентов женщин с таким кровотечением причиной оказывается рак матки, и ранняя диагностика заметно меняет исход.

В подростковом возрасте циклы без овуляции часты, поэтому некоторая нерегулярность ожидаема. Но обследование необходимо, если кровотечение чрезмерное, вызывает признаки анемии либо мешает учёбе и повседневной жизни; в этом случае в качестве лекарственного лечения первой линии рекомендуют комбинированные гормональные методы.

Это вариант, который рекомендации ставят на первое место при обильных менструальных кровотечениях и при утолщении слизистой матки без нарушения клеточного строения. Поскольку она действует местно в полости матки, в организм попадает небольшое количество гормона, что уменьшает общие побочные эффекты. Тем не менее, как и для любого метода, её пригодность оценивают индивидуально.

Если вы в детородном возрасте, сначала исключают беременность. Дальнейшее зависит от возраста и типа кровотечения: после менопаузы на первом месте влагалищное УЗИ; до менопаузы УЗИ используют преимущественно для поиска структурных причин, таких как миома и полипы. Кроме того, у всех женщин с аномальным кровотечением проверяют наличие анемии.

Кондиломы вызывают типы ВПЧ низкого риска — 6 и 11. Типы, вызывающие рак, другие — чаще всего 16 и 18. То есть наличие кондилом не означает, что вы заражены типом, вызывающим рак. Тем не менее рекомендациям по скринингу нужно следовать.

Они имеют вид округлых возвышений или бляшек (приподнятых участков), которые могут быть цвета кожи, светлыми и блестящими либо тёмно-серыми, коричневыми, фиолетовыми; их описывают как «похожие на цветную капусту». Боли они не вызывают, но могут зудеть или раздражаться.

Диагноз чаще всего ставят при осмотре. В качестве вспомогательной пробы может наноситься 3–5% уксусная кислота — заражённые ВПЧ клетки слизистой оболочки (тонкой ткани, выстилающей внутреннюю поверхность) белеют и становятся заметными. В полученных образцах может также определяться ДНК ВПЧ методом ПЦР. Поскольку есть и другие состояния, похожие на кондиломы (кожные выросты, родинки, себорейный кератоз, контагиозный моллюск, широкие кондиломы и некоторые виды рака кожи), оценка необходима.

Отчасти. При правильном и постоянном использовании он достаточно эффективен, но полной защиты не даёт: ВПЧ может передаваться и при контакте кожа-к-коже, и с участков вне барьера. Задокументировано также, что ВПЧ может передаваться без полового акта — через промежуточные предметы (одежду, медицинские принадлежности, поверхности) и при неполовом контакте кожи.

Есть два семейства. Методы разрушения ткани: замораживание (криотерапия), прижигание, хирургическое удаление и лазерное выпаривание. Наружные средства: подофиллотоксин и имихимод (наносите вы сами), мазь с синекатехинами (наносит врач). Выбор зависит от расположения, размера и распространённости кондилом. Например, хирургическое удаление даёт ткань для гистологического исследования, а лазер полезен при распространённых и труднодоступных очагах (изменениях ткани).

Да, рецидивы часты, и большинству людей требуется несколько сеансов лечения. Это не означает, что лечение не подействовало, — такова природа заболевания. Совместное применение методов разрушения ткани и наружных средств может улучшить очищение и снизить частоту рецидивов, особенно при распространённом поражении.

Эти основанные на нагреве методы могут выбрасывать частицы вируса в воздух, а это несёт возможный риск образования кондилом в глотке. Поэтому во время процедуры необходимо использовать подходящую респираторную маску и отсос хирургического дыма. Именно поэтому важно, чтобы процедура выполнялась в надлежащим образом оснащённых условиях.

Чаще всего ВПЧ-инфекция устраняется иммунной системой. Однако у людей с подавленным иммунитетом — при системной (поражающей весь организм) волчанке, ВИЧ-инфекции или после пересадки органа — риск того, что инфекция станет стойкой, выше. Употребление табака также относится к факторам, повышающим риск.

Нет. Это прямой осмотр полости матки тонким телескопом, но в том же сеансе можно провести и лечение — такой подход называют «увидел и вылечил». Так можно удалить полипы и миомы, рассечь сращения, рассечь перегородку, извлечь потерянную спираль и удалить оставшуюся в матке ткань беременности.

Рекомендации предпочитают механические системы удаления ткани небольшим электрическим наконечникам и советуют это с наивысшим уровнем доказательности. В сравнительном исследовании механическая система оказалась менее болезненной, более быстрой и с более высокой частотой успеха.

Это реальный риск, поскольку сама операция на матке тоже является причиной сращений. Поэтому лечение не заканчивается рассечением имеющегося сращения: чтобы не образовалось новое, применяют защитные меры — барьерные гели с гиалуроновой кислотой, рассасывающиеся медицинские мембраны или внутриматочную спираль.

У женщин с повторными потерями беременности исправление перегородки при гистероскопии, как сообщается, заметно снижает частоту потерь беременности. При вмешательстве предпочитают механические мини-ножницы, не использующие электричество: они значимо менее болезненны, чем электрические наконечники.

Нет, рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется. В крупном рандомизированном исследовании между теми, кому вводили антибиотик, и теми, кому не вводили, значимой разницы в частоте инфекции не было (1,0% против 1,3%). Исключение: если перед вмешательством подозревается активная инфекция, вмешательство откладывают и лечат; если во время вмешательства в матке обнаружен гной, немедленно начинают внутривенное введение антибиотика.

Это редкое, но серьёзное осложнение; описанная частота — от 0,002% до 1,7%. При диагностическом вмешательстве это менее одного случая на тысячу, при удалении полипа или миомы — несколько чаще. Риск повышают: необходимость расширения шейки матки более чем на 6 мм, сужение шейки, извитой канал и резко отклонённое положение матки.

Обморок, тошнота и головокружение возможны: при диагностическом вмешательстве описаны в 1,1% случаев, при лечебных, таких как удаление полипа и миомы, — в 5,8–12%. Использование солевого раствора вместо углекислого газа для расширения полости матки значимо уменьшает эту реакцию.

Обычно 10–15 минут; при дополнительных манипуляциях дольше. Рекомендуется принять обезболивающее за 1–2 часа до приёма. После вмешательства пользуйтесь прокладками, а не тампонами. Кровотечение в течение нескольких дней, более скудное, чем менструация, — это норма.

Если есть боль в животе, не проходящая от обычного обезболивающего, кровотечение обильнее менструального либо признаки инфекции — повышение температуры, озноб и дурно пахнущие выделения. Вам должны дать телефоны для связи, включая номер для нерабочего времени.

Да. Вмешательство можно прекратить в любой момент. Если боль или дискомфорт станут невыносимыми, достаточно сказать об этом бригаде — вмешательство сразу прекратят. Бригада обязана также учитывать, что вы можете быть не в состоянии сказать об этом.

Сам ВПЧ — не рак. Примерно у 90% людей вирус исчезает сам в течение 1–2 лет. Только когда тип высокого риска становится стойким, в клетках шейки матки могут начаться изменения; чтобы они перешли в рак, обычно нужно 15–20 лет. Регулярный скрининг выявляет эти изменения до того, как они перейдут в рак.

В большинстве случаев да. По данным Всемирной организации здравоохранения, примерно у 90% людей иммунная система сама справляется с инфекцией, и обычно вирус исчезает в течение 1–2 лет. Отказ от курения снижает вероятность того, что вирус станет стойким.

Положительный анализ на ВПЧ не означает, что у вас рак. Следующий шаг определяется обнаруженным типом и исследованием клеток: если найден ВПЧ 16 или 18 либо в клетках есть изменения, проводят кольпоскопию (осмотр шейки матки под увеличением); при других типах, если исследование клеток в норме, анализ обычно повторяют через определённое время (чаще всего через 1 год). Что означает ваш собственный результат, уточните у своего врача.

ВПЧ передаётся при половом контакте и при контакте кожи с кожей; описана и передача вне полового акта. Презерватив снижает риск, но не даёт полной защиты, потому что закрывает не всю кожу в области половых органов. Самый действенный способ защиты — вакцинация.

Лекарства, которое устраняло бы саму ВПЧ-инфекцию, нет; чаще всего от вируса избавляется сам организм. Лечат проблемы, которые вызывает ВПЧ: генитальные бородавки (замораживание, прижигание, хирургическое удаление, лазер, наносимые на кожу лекарства) и предраковые изменения шейки матки (их разрушают либо удаляют с помощью небольших хирургических процедур, например LEEP).

Действеннее всего она в 9–14 лет, до начала половой жизни. Тем, кто не получил полного курса прививок, её рекомендуют до 26 лет; в 27–45 лет её можно рассмотреть, приняв решение вместе с врачом. При беременности вакцинацию не рекомендуют и откладывают на время после беременности.

Да. Вакцина защищает от типов, которые чаще всего вызывают рак, но не заменяет скрининг. Привитым тоже нужно следовать рекомендациям по скринингу для своего возраста.

Национальная программа скрининга рака шейки матки Министерства здравоохранения Турции предлагает женщинам 30–65 лет анализ на ДНК ВПЧ раз в 5 лет. Наблюдение за теми, у кого раньше были отклонения в результатах или ослаблен иммунитет, планируют отдельно.

Нет. Рекомендации советуют на первой ступени лечение без лекарств: при стрессовом и смешанном видах — тренировку мышц тазового дна под наблюдением специалиста не менее 3 месяцев, при ургентном и смешанном — тренировку мочевого пузыря не менее 6 недель. Операция обсуждается после того, как это и, при уместности, лекарственное лечение были испробованы.

Программа должна длиться не менее 3 месяцев, проходить под наблюдением и включать не менее 8 сокращений три раза в день. Перед началом проводят осмотр, чтобы убедиться, что вы правильно напрягаете мышцы, — этот шаг важен, поскольку тренировка не той мышцы результата не даёт. Приборы, показывающие работу мышц на экране, рутинно не рекомендуются.

При первичной оценке не следует использовать пробы Q-tip, Bonney и Marshall, а также рутинную цистоскопию (осмотр мочевого пузыря камерой) и методы визуализации (МРТ, КТ, рентген). Нужны: подробный анамнез, анализ мочи тест-полоской, осмотр, дневник мочеиспусканий не менее 3 дней и при необходимости измерение остаточной мочи с помощью УЗИ.

Нет. У женщин, у которых по анамнезу и осмотру чётко определяется стрессовый вид или смешанный с преобладанием стрессового, рутинное уродинамическое исследование перед первой операцией не рекомендуется. Оно нужно в случаях: смешанный вид с преобладанием ургентного либо неясность вида, подозрение на затруднённое опорожнение мочевого пузыря, сопутствующее опущение тазовых органов, ранее перенесённая неудачная операция по поводу стрессового недержания.

Нет, нужно терпение. При препаратах, расслабляющих мочевой пузырь (антихолинергических), для полного эффекта нужно ждать не менее 4 недель. Побочные эффекты, такие как сухость во рту и запор, могут указывать на то, что препарат действует. Вам также должны объяснить, что отдалённое влияние на познавательные функции остаётся неясным.

Гормональная терапия, действующая на весь организм (системная), в лечении недержания мочи места не имеет. Но если у вас есть связанные с менопаузой сухость, болезненный половой акт и раздражение и одновременно имеется гиперактивный мочевой пузырь, вам должны предложить местные (влагалищные) препараты эстрогена. Это разные вещи.

При ночных подъёмах, ухудшающих качество жизни, может рассматриваться десмопрессин. Однако у пациентов с муковисцидозом нужна осторожность, а у людей старше 65 лет и при сердечно-сосудистых заболеваниях его следует избегать.

Рекомендации советуют снижение веса женщинам с индексом массы тела выше 30. Кроме того, при гиперактивном мочевом пузыре рекомендуется уменьшить количество кофеина, а приём жидкости корректируют, если он очень большой или очень малый.

Нет. Кольпоскопию проводят не потому, что поставлен диагноз рака, а чтобы оценить риск. В рекомендациях кольпоскопия определяется как инструмент оценки риска: она помогает решить, что нужно дальше — лечение, биопсия или только наблюдение. Возможность надёжно показать, что заболевания нет, — тоже одна из её польз.

Кольпоскопия обычно длится 15–20 минут. Возможны лёгкий дискомфорт при введении зеркала, лёгкое покалывание или пощипывание при нанесении раствора и, если берут биопсию, ощущение лёгкого щипка. Некоторым процедура может показаться болезненной; вы можете в любой момент попросить её остановить.

В течение 24 часов до процедуры не вступайте во влагалищный половой акт; не пользуйтесь тампонами, вагинальными кремами и препаратами. Если у вас спираль, за 7 дней до процедуры воздержитесь от половых контактов или пользуйтесь презервативом. О беременности или подозрении на неё сообщите заранее.

Да, её можно проводить и во время менструации. При желании вы можете перенести приём на время после окончания менструации.

Пока продолжаются кровотечение и выделения, рекомендуется не вступать в половой контакт и не пользоваться тампонами. Если брали только биопсию, обычно это несколько дней; если проводилась LEEP, вас могут попросить воздерживаться от половых контактов 4 недели.

CIN — это предраковое изменение клеток в поверхностном слое шейки матки; это не рак. CIN 1 — низкая степень, чаще всего проводится наблюдение; CIN 2 можно наблюдать или лечить; CIN 3 — высокая степень, рекомендуется удаление изменённой ткани.

Да, кольпоскопию можно безопасно проводить и при беременности. Обязательно сообщите о беременности до процедуры.

Сначала наносят уксусную кислоту в концентрации 3–5% — это разведённый раствор уксуса, от которого подозрительные участки временно белеют. При необходимости используют также раствор Люголя, чтобы посмотреть, окрашивается ли ткань. Эти две пробы помогают взять биопсию из нужной точки.

Не всегда. У женщин с низким риском при нормальной кольпоскопической картине отказ от биопсии считается приемлемым. Если же виден подозрительный участок, прицельные биопсии обычно берут из 2–4 точек, чтобы не пропустить наиболее выраженное изменение.

Нет. Кольпоскопическое впечатление — это визуальная оценка, и само по себе оно не считается окончательным; поэтому подозрительные участки рекомендуется исследовать с помощью биопсии. Окончательный диагноз ставит гистологическое исследование биопсийного материала.

В отдельных случаях да. У женщин высокого риска с убедительными данными в пользу поражения высокой степени сразу после кольпоскопии может быть выполнено удаление зоны трансформации петлёй, и тогда диагностика и лечение проходят за один сеанс. Это подходит не всем; решение определяется вашими данными.

У кольпоскопии есть и другие применения, например оценка влагалища и вульвы. Но на этой странице речь идёт о кольпоскопической оценке в рамках профилактики рака шейки матки.

После операции меньше боли и меньше потребность в обезболивающих, короче пребывание в стационаре, быстрее возвращение к работе. Реже инфекция раны, меньше кровопотеря, рубец очень небольшой. Одно из важнейших: образуется меньше сращений — что особенно ценно для тех, кто планирует беременность в будущем.

Подавляющее большинство операций проходит без осложнений. При диагностической лапароскопии риск серьёзного осложнения составляет около двух на тысячу. Повреждение кишки — 0,4–1,1 на тысячу; повреждение крупного сосуда — 0,1–0,2 на тысячу; повреждение мочевого пузыря или мочеточника — 0,3 на тысячу. Смерть очень редка (3–8 на сто тысяч). При дополнительном лечебном вмешательстве риски возрастают.

Это очень важно: около 15% повреждений кишки не удаётся заметить во время операции, и они проявляются через несколько дней, чаще всего уже после выписки. Усиливающаяся боль в животе — особенно с повышением температуры, отсутствием аппетита и рвотой — требует обращения без промедления.

Одышка, боль в груди или кашель с кровью — это может указывать на попадание тромба в лёгкое, вызывайте неотложную помощь. Кроме того, боль, покраснение, отёк, чувство жара в ноге или трудность наступать на неё могут быть признаком тромба в вене. Покраснение и боль вокруг рубцов наводят на мысль об инфекции раны.

Это ожидаемо и преходяще: часть газа, которым во время операции раздували живот, остаётся внутри и раздражает диафрагму, вызывая боль в области надплечья. Точно так же из-за временного замедления работы кишечника возможно скопление газов; облегчает ходьба.

Двигайтесь как можно раньше. Даже во время отдыха двигайте голеностопом и энергично сгибайте и разгибайте каждую стопу в течение 30 секунд. Кроме того, регулярно принимайте обезболивающее: когда боль под контролем, вы раньше встаёте, а это и ускоряет выздоровление, и предупреждает тромбы.

Это оценивают заранее. Частота сращений вокруг пупка может достигать 50% после срединного разреза и 23% после низкого поперечного. Поэтому хирург может предпочесть выполнить доступ в другой точке. На план доступа влияют также избыточный вес и выраженная худоба.

Потому что при тонкой брюшной стенке глубокие структуры оказываются очень близко к коже. Особенно у молодых, очень худых женщин с развитыми мышцами живота, никогда не рожавших, главная артерия может находиться всего в 2,5 см от кожи. Поскольку это известно, способ доступа в этой группе подбирают соответствующим образом.

Да, это известная возможность, и вам должны сказать об этом до операции. Частью информирования является и то, что лапароскопия (осмотр брюшной полости камерой) может и не выявить причину вашей жалобы.

Биопсия берёт небольшой фрагмент для постановки диагноза. LEEP удаляет всю зону трансформации, то есть одновременно лечит и даёт гистологической лаборатории цельный образец ткани. Благодаря этому образцу видно, нет ли изменения более выраженного, чем предполагалось, и чисты ли хирургические края.

Как правило, при CIN 2 рекомендуется лечение; но может обсуждаться и наблюдение — если ваши опасения по поводу влияния лечения на будущие беременности перевешивают опасения по поводу рака. Это вопрос совместного решения. Есть и ситуации, когда наблюдение неприемлемо: если не видна верхняя граница зоны трансформации или если образец из канала показывает CIN 2 и выше. При CIN 3 у небеременных наблюдение неприемлемо.

При изменениях высокой степени рекомендации предпочитают методы удаления, но причина не в явном преимуществе по результату. Кокрейновский обзор, сравнивавший хирургические методики, пришёл к выводу, что ни одна методика не имеет явного преимущества по частоте неудач лечения или побочных эффектов. Настоящее преимущество LEEP — это образец ткани для гистологического исследования и сведения о хирургических краях; при методах разрушения их получить нельзя.

Нет. При изменениях клеток высокой степени наружные препараты, лечебные вакцины и подобные нехирургические методы вне условий клинического исследования неприемлемы. Так прямо сформулировано в рекомендациях.

В отдельных случаях да; это называют ускоренным лечением. Решение зависит от текущего риска CIN 3 и выше: при риске 60% и выше лечение сразу предпочтительно, в диапазоне 25–59% приемлемы и лечение сразу, и предварительная кольпоскопия с биопсией. Это решение следует принимать вместе с врачом, особенно если вы планируете беременность.

При изменении железистых клеток канала шейки матки (AIS) предпочтительно удалять фрагмент целиком, чтобы правильно оценить края. Предпочтительна длина не менее 10 мм; у тех, кто не имеет опасений относительно влияния на будущие беременности, её можно увеличить до 18–20 мм. Намеренное деление фрагмента неприемлемо.

Как правило, нет. CIN 1 — это проявление ВПЧ-инфекции в ткани, и частота самостоятельного регресса высока, особенно в молодом возрасте. Даже у женщин 25 лет и старше, у которых CIN 1 выявляется не менее двух лет подряд, предпочтительно наблюдение; лечение приемлемо лишь как личное предпочтение после совместного обсуждения.

Миомы почти всегда доброкачественные, и перерождения уже существующей миомы в рак не ожидается. Очень редкий рак мышечной ткани матки (лейомиосаркома) обычно развивается как отдельная опухоль, независимо от миомы. При операциях по поводу предполагаемой миомы этот рак неожиданно находят примерно в 1 случае на 400–1000 операций. Миому, растущую после менопаузы, нужно тщательно обследовать.

Нет. Если миома не вызывает жалоб и нет подозрения на рак, операция или лекарства не нужны. Достаточно отслеживать симптомы, регулярно проходить гинекологический осмотр и, как правило, делать УЗИ раз в год.

В зависимости от жалоб — да. Можно применять лекарства, уменьшающие кровотечение (гормональная спираль, лекарства, препятствующие раннему растворению сгустков, противозачаточные таблетки), и гормоноподавляющие лекарства, временно уменьшающие миому; однако лекарства миому не устраняют. Женщинам, не планирующим беременность, эмболизация маточных артерий, а также фокусированный ультразвук или уменьшение миомы теплом относятся к вариантам, сохраняющим матку.

Решение об операции не принимают только по размеру в сантиметрах. Важны жалобы, которые вызывает миома (обильные кровотечения, малокровие, давление, трудности с зачатием), её расположение, возраст женщины и её желание иметь детей. Миому без симптомов можно наблюдать, а небольшую миому, растущую в полость матки, могут удалить из-за кровотечения или проблем с беременностью.

Не всякая. Миомы, деформирующие полость матки, и крупные миомы в мышечной стенке могут затруднять наступление беременности; их связывают с выкидышами и преждевременными родами. Сообщается, что удаление миом, растущих в полость матки, с помощью гистероскопии повышает частоту наступления беременности и рождения живого ребёнка. Решение принимают после оценки вашей ситуации с помощью УЗИ.

После миомэктомии беременность обычно рекомендуют отложить на 3–6 месяцев, чтобы стенка матки успела зажить. Если мышца матки была глубоко рассечена или была вскрыта полость матки, рекомендуют роды путём кесарева сечения.

При миомэктомии удаляют только миомы, а матку сохраняют, поэтому в других участках матки могут появиться новые миомы. Единственный метод, полностью устраняющий риск повторного появления, — удаление матки (гистерэктомия); после него беременность невозможна.

Обычно да. Рост миомы зависит от гормонов эстрогена и прогестерона; в менопаузе их уровень снижается, поэтому миомы, как правило, уменьшаются, а жалобы проходят. Рост миомы после менопаузы или новое кровотечение необычны и требуют обследования.

У большинства женщин с миомой симптомов нет. Если они есть, чаще всего это обильные, длительные или со сгустками менструации; из-за них могут развиться малокровие и слабость. Крупные миомы могут вызывать чувство распирания в животе, частое мочеиспускание или запоры.

Первый шаг диагностики — УЗИ; оно показывает количество, размер и расположение миом. При необходимости проводят более подробное обследование: УЗИ с жидкостью, МРТ или гистероскопию (осмотр полости матки с помощью камеры).

Чувствительность теста на ВПЧ выше, и при отрицательном результате он даёт более надёжное подтверждение того, что рака нет. Поэтому скрининг с помощью одного лишь теста на ВПЧ (первичный ВПЧ-скрининг) стал предпочтительным методом в рекомендациях. Мазок изучает клетки, а тест на ВПЧ — наличие вируса, способного привести к раку.

По рекомендациям Американского онкологического общества первичный ВПЧ-скрининг — предпочтительный метод, проводимый раз в 5 лет начиная с 25 лет. Если образец взят врачом и результат отрицательный, его повторяют раз в 5 лет. Национальные программы скрининга в разных странах различаются; о своём плане посоветуйтесь со своим врачом.

Да, теперь это одобренный вариант, и он не требует смотрового инструмента (зеркала). Однако образец, взятый врачом, — предпочтительный; самостоятельно взятый образец считается приемлемым для женщин 25–65 лет со средним риском. Важное отличие: если тест на самостоятельно взятом образце отрицательный, интервал повторения не 5 лет, а 3 года. Некоторым женщинам с повышенным риском по-прежнему рекомендуют образец, взятый врачом.

Нет. Тест на ВПЧ — не тест на рак; он показывает наличие вируса, способного привести к раку. Большинству тех, у кого тест положителен, нужны дальнейшие шаги обследования — обычно это исследование клеток и при необходимости Кольпоскопия. Следующий шаг определяется вашими данными.

Чтобы прекратить скрининг у женщины со средним риском, тесты на ВПЧ, выполненные в 60 и 65 лет, должны быть отрицательными; обязательное условие — последний тест на ВПЧ не должен быть выполнен в возрасте моложе 65 лет. Если таких тестов нет, приемлемы три последовательных отрицательных исследования клеток, выполненные с рекомендованным интервалом, причём последнее — в 65 лет.

Рутинно рекомендуется в 11 или 12 лет, начинать можно с 9 лет. Американское онкологическое общество поощряет рекомендовать её с 9–10 лет, поскольку вакцина эффективнее в младшем возрасте: прививка в 12–13 лет заметно эффективнее прививки в 14–15 лет.

Прививка рекомендуется до 26 лет всем, кто не был привит в достаточной мере. В возрасте 27–45 лет её можно рассмотреть по совместному решению с врачом; при этом отмечается, что большинство взрослых в этой возрастной группе пользы от вакцины не получит. Для лиц старше 45 лет вакцина не зарегистрирована.

Нет. Выполнять мазок или тест на ВПЧ перед вакцинацией, чтобы решить, показана ли вакцина, не рекомендуется. Рекомендации действуют для всех, независимо от поведенческих или медицинских факторов риска ВПЧ.

Нет. Вакцина не заменяет скрининг. Привитым женщинам также нужно продолжать следовать рекомендациям по скринингу рака шейки матки.

При беременности вакцинацию против ВПЧ откладывают на период после беременности; при этом тест на беременность перед вакцинацией не требуется. Кормящие грудью женщины могут быть привиты.

Нет. Если у взрослой женщины есть и нерегулярные менструации, и избыток мужских гормонов, два из трёх критериев уже выполнены — ни УЗИ, ни анализ на АМГ не нужны. УЗИ требуется только тогда, когда из этих двух признаков есть лишь один, — чтобы оценить третий критерий.

У девушек в течение первых 8 лет после первой менструации применение УЗИ и АМГ не рекомендуется. Причина в том, что наличие большого числа мелких фолликулов в яичниках в этот период может быть нормой, и опора на УЗИ ведёт к постановке ненужных диагнозов. В этой возрастной группе для диагноза избыток мужских гормонов и нарушение цикла должны присутствовать одновременно.

Рекомендации формулируют это прямо: единой диеты или программы упражнений специально для СПКЯ не существует. Действуют общие принципы здорового питания, и выбирать следует тот вариант, который вы сможете соблюдать и который сами предпочитаете. Утверждения вида «вот эта диета решает проблему СПКЯ» в рекомендациях подтверждения не находят.

Первая ступень — противозачаточные таблетки; они же первый вариант при нарушениях цикла и угрях. Если от них или от косметических методов в течение не менее 6 месяцев нет достаточного эффекта, рассматривают препараты, подавляющие действие мужских гормонов. Эффективны также лазерные и световые методы для уменьшения нежелательных волос.

Вам необходимо использовать высокоэффективный способ контрацепции. Эти препараты могут вызвать нарушение развития у мальчика. Поэтому во время лечения предохранением пренебрегать нельзя.

Всем в момент постановки диагноза — независимо от возраста и веса — следует определить липиды крови натощак и оценить состояние углеводного обмена. Артериальное давление измеряют ежегодно. Анализы на липиды и сахар при наличии факторов риска повторяют раз в 1–3 года. Наиболее чувствительный тест на сахар — глюкозотолерантный.

У женщин с СПКЯ до менопаузы риск повышен в 2–6 раз, однако абсолютный риск всё же низкий. Рутинный скрининг толщины слизистой с помощью УЗИ не рекомендуется. Но если менструаций долго нет, если есть необычное кровотечение или факторы риска, например избыточный вес, порог для обследования держат низким. Способы защиты: управление весом, восстановление регулярности цикла и регулярное лечение прогестероном.

СПКЯ считается фактором высокого риска при беременности. При планировании беременности нужно измерить давление и выполнить глюкозотолерантный тест. Если он не был выполнен заранее, его проводят при первом визите по беременности, а затем повторяют на 24–28-й неделе.

Да, и это нельзя оставлять без внимания. Тревога, сниженное настроение, нарушения сна и расстройства пищевого поведения при СПКЯ встречаются заметно чаще. Чаще встречается и апноэ во сне; при храпе и выраженной дневной сонливости нужно обследование.

У отцов и братьев женщин с СПКЯ чаще встречаются метаболический синдром, диабет 2 типа и повышенное давление. Это значит, что и членам семьи не стоит пренебрегать собственными обследованиями.

Большинство полипов доброкачественные. До менопаузы риск обнаружить в полипе рак или предраковое изменение составляет примерно 1–2%; после менопаузы он заметно выше — 3–13% (в среднем 5,4%). У кровоточащих полипов риск около 4,5–5,1%, а у полипов, которые никогда не кровоточили и были найдены случайно, — 0,2–1,5%. Возраст старше 60 лет, размер полипа больше 1,5 см и приём тамоксифена повышают риск.

Небольшие полипы без симптомов могут исчезнуть сами. В исследованиях с наблюдением сообщалось, что примерно 27% полипов без симптомов исчезают в течение года, а среди полипов меньше 1 см эта доля достигает 50%. Поэтому у женщин до менопаузы без жалоб и с небольшим полипом вариантом может быть контрольное УЗИ каждые 6–12 месяцев.

Полип удаляют с помощью гистероскопии (осмотра полости матки камерой); разрезов на животе не делают. Шейку матки слегка расширяют, полип находят камерой, срезают вместе с основанием и извлекают. Длительность зависит от размера и количества полипов. Чаще всего пациентка уходит домой в тот же день и возвращается к обычной жизни в течение 1–2 дней.

Не всегда. Небольшие одиночные полипы можно удалить амбулаторно без общего наркоза, под лёгким местным обезболиванием или без обезболивания. При крупных или множественных полипах, а также при сужении шейки матки процедуру проводят в операционной под лёгкой седацией или общим наркозом.

Может мешать. У женщин, обследуемых по поводу бесплодия, полип выявляют примерно в 15–32% случаев. Полип может нарушать поверхность, к которой прикрепляется эмбрион, затруднять продвижение сперматозоидов или перекрывать устья маточных труб. В одном исследовании частота беременности была выше у женщин, которым удалили полип перед инсеминацией (51% против 28%). Рекомендации ESHRE и ASRM советуют удалять полип перед ЭКО. Результаты могут отличаться у разных людей.

Так как у полипов, выявленных после менопаузы, риск рака или предракового изменения выше, в этот период рекомендуется удалять все полипы. Полипы являются причиной примерно 25–38% кровотечений после менопаузы.

От 12% до 50% полипов вообще не дают симптомов. Если симптомы есть, чаще всего это мажущие выделения или кровотечение между менструациями, более обильные или длительные менструации, кровотечение после полового акта и кровотечение после менопаузы. Реже бывают спазмы, болезненные менструации или выделения.

Да. УЗИ через влагалище — обследование первого этапа. УЗИ после введения физиологического раствора в полость матки показывает размер и ножку полипа с чувствительностью 88–95%. Окончательный диагноз и возможность удалить полип в ту же процедуру даёт гистероскопия.

Если полип полностью удалён под контролем зрения вместе с основанием, риск его повторного появления менее 5%. Неполное удаление основания или сохранение гормональных факторов, таких как преобладание эстрогена или приём тамоксифена, повышают вероятность рецидива.

Да, во влагалище выделения бывают и в норме. Нормальные выделения небольшие по количеству, прозрачные или белые и без запаха; они не сопровождаются зудом, жжением или раздражением. Нормально и то, что в середине менструального цикла (во время овуляции) они временно усиливаются и становятся более водянистыми.

Запах — важная подсказка. Рыбный запах, особенно если он усиливается после полового акта и во время менструации, наводит на мысль о бактериальном вагинозе. При молочнице запаха не бывает. При трихомониазе неприятный запах сочетается с пенистыми жёлто-зелёными выделениями.

Сильный зуд — самый характерный признак молочницы; он сочетается с жжением, раздражением, отёком и покраснением наружной области, а выделения имеют вид комков наподобие творога. При бактериальном вагинозе, напротив, истинного воспаления нет, поэтому выраженного зуда обычно не бывает. Тем не менее точно различить их можно только при осмотре.

Это рискованный путь: по данным источников, более половины диагнозов, которые люди ставят себе сами, ошибочны. Три состояния дают похожие жалобы, но лечение у них совершенно разное. Кроме того, отсутствие эффекта в течение 3 дней от безрецептурного средства или быстрый рецидив могут указывать на устойчивого возбудителя.

Простые и быстрые шаги: оценивают вид выделений, измеряют кислотность (pH), проводят пробу на запах и исследуют образец под микроскопом. Этих нескольких шагов достаточно, чтобы различить три состояния. Поскольку при трихомониазе выявляемость под микроскопом ограничена (51–70%), может быть предпочтён молекулярный тест.

Нет. Посеву бактерий в этой диагностике места нет — потому что бактерия, считающаяся виновной, может присутствовать в нормальной флоре и у 50–60% здоровых женщин. Диагноз ставят по совокупности определённых критериев.

Это зависит от возбудителя. При бактериальном вагинозе лечение партнёра не рекомендуется — показано, что оно не снижает частоту рецидивов. При молочнице оно тоже рутинно не рекомендуется. Но при трихомониазе оно обязательно: инфекция передаётся половым путём, поэтому партнёров нужно лечить одновременно, независимо от наличия симптомов, и до окончания лечения воздерживаться от половых контактов.

Нет, обратитесь без промедления. Бактериальный вагиноз и трихомониаз во время беременности могут привести к раннему излитию вод, преждевременным родам и низкой массе тела при рождении.

Нет. Хотя это выглядит как гигиена, спринцевание вымывает защитные лактобактерии, нарушает естественное кислотное равновесие влагалища и создаёт почву для инфекции. Нарушить это равновесие могут также приём антибиотиков и гормональные изменения.

Да. Любые выделения из влагалища, появившиеся после менопаузы, обязательно нужно обследовать. Они могут быть связаны с истончением тканей, но нужно исключить и другие причины.

При молочнице выделения густые, белые, похожи на творог, обычно без запаха, а на первом плане сильный зуд. При бактериальном вагинозе выделения жидкие, серовато-белые, есть запах рыбы, а зуда обычно нет. Тем не менее окончательное разграничение проводят при осмотре с измерением pH (степени кислотности) и исследованием под микроскопом.

Он не считается классической инфекцией, передающейся половым путём; он может возникать и у женщин, никогда не живших половой жизнью. Тем не менее новый партнёр или несколько партнёров и незащищённый секс повышают риск. Лечение партнёра-мужчины не рекомендуется.

Вагинальная молочница не является инфекцией, передающейся половым путём, и лечение партнёра рутинно не рекомендуется. Только если у партнёра-мужчины есть признаки баланита (покраснение и зуд головки полового члена), ему тоже рекомендуют местный противогрибковый крем.

Трихомониаз — инфекция, передающаяся половым путём. Если партнёра не лечить, происходит повторное заражение. Поэтому партнёров лечат одновременно, даже если у них нет симптомов, а от половых контактов воздерживаются до завершения лечения и исчезновения жалоб.

Нет. Согласно рекомендациям, вагинальный гель с метронидазолом для лечения трихомониаза недостаточен. Лечение проводят препаратами группы нитроимидазолов (антибиотиков, действующих на паразитов), которые принимают внутрь.

Диагнозы, которые люди ставят себе сами, ошибочны более чем в половине случаев. Если жалобы на самом деле вызваны бактериальным вагинозом или трихомониазом, крем от молочницы не поможет, задержит диагностику и может ещё сильнее нарушить баланс влагалища. Если жалобы появились впервые или не проходят после безрецептурного средства, нужна оценка врача.

При 4 и более эпизодах в год молочницу считают рецидивирующей. Чтобы определить вид возбудителя, делают посев. При лечении сначала подавляют инфекцию, затем проводят поддерживающее лечение продолжительностью в несколько месяцев. При устойчивых видах рассматривают другие варианты.

После лечения бактериальный вагиноз может вернуться в течение 3 месяцев примерно у 30% женщин. При частых рецидивах может быть запланировано супрессивное (подавляющее) лечение продолжительностью в несколько месяцев или переход на другую группу антибиотиков. Отказ от спринцевания и ароматизированных средств помогает сохранить баланс.

Да, но выбор лекарств меняется. Во время беременности бактериальный вагиноз и трихомониаз связаны с риском преждевременных родов. При молочнице противогрибковых средств внутрь избегают и предпочитают вагинальные кремы и свечи. Во время беременности нельзя назначать себе лекарства самостоятельно.

Применение пробиотиков с лактобактериями для поддержки лечения или предотвращения рецидивов изучается. Однако в современных рекомендациях пока нет достаточных доказательств того, что они могут заменить антибактериальное или противогрибковое лечение.

Большинство функциональных (временных) кист — да. До менопаузы кисты, которые на УЗИ выглядят простыми и меньше 5 см, обычно исчезают сами в течение 1–3 менструальных циклов. Кисты жёлтого тела в начале беременности тоже обычно уменьшаются ко второму триместру. Для других видов — эндометриоидной, дермоидной кисты и цистаденомы — план наблюдения или лечения составляют отдельно.

Решение принимают не только по размеру. До менопаузы среди кист простого вида те, что меньше 5 см, обычно исчезают сами, а кисты от 5 до 7 см можно наблюдать с помощью УЗИ раз в год; при стойких кистах больше 7 см рассматривают операцию. Независимо от размера, поводом для операции также служат растущие кисты, подозрительные признаки на УЗИ, сильная боль и неотложные состояния — перекрут яичника или разрыв кисты.

Эндометриоидная киста (эндометриома) может повреждать ткань яичника и снижать овариальный резерв (оставшийся запас яйцеклеток); хирургическое удаление кисты тоже может влиять на этот резерв. Согласно руководству ESHRE 2022 года, рутинная операция перед ЭКО только ради повышения шансов на беременность не рекомендуется. Решение принимают индивидуально с учётом возраста, резерва, жалоб и планов на беременность.

Подавляющее большинство кист, выявленных до менопаузы, доброкачественные. Риск рака оценивают по ультразвуковой картине кисты (правила IOTA, O-RADS). После менопаузы кисты обследуют тщательнее: данные УЗИ и CA-125 объединяют для расчёта индекса риска рака, и пациенток с высоким риском направляют к онкогинекологической команде.

Когда стенка кисты разрывается и содержимое изливается в брюшную полость, могут возникнуть внезапная сильная боль и внутреннее кровотечение. Если кровотечение продолжается или общее состояние ухудшается, нужна экстренная операция. При внезапной сильной боли внизу живота или в животе нужно без промедления обратиться в отделение неотложной помощи.

Типичны внезапная, сильная, сгибающая пополам боль с одной стороны внизу живота или в животе, а также тошнота и рвота. Нужна срочная операция, чтобы яичник не лишился кровоснабжения. При беременности этот риск выше всего при кистах от 6 до 10 см и в первом триместре.

Нет. Исследования и систематические обзоры показали, что противозачаточные таблетки не ускоряют исчезновение уже имеющихся функциональных кист. Подавляя овуляцию, таблетки эффективно предотвращают образование новых функциональных кист.

Нет, само по себе это ничего такого не означает. До менопаузы CA-125 может повышаться и при доброкачественных состояниях — эндометриозе, миоме, инфекциях в области малого таза и даже во время менструации; поэтому в этот период его не рекомендуют назначать рутинно. После менопаузы его значение выше, если оценивать его вместе с данными УЗИ.

При кистах доброкачественного вида методом первого выбора является лапароскопическая цистэктомия: во время малоинвазивной операции удаляют только кисту, вылущивая её оболочку, а здоровую ткань яичника сохраняют. Чтобы сберечь овариальный резерв, избегают избыточного прижигания ткани. Одно лишь удаление жидкости из кисты не рекомендуется, так как киста часто образуется снова.

Нет. При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) на УЗИ в яичнике видно множество мелких пузырьков с яйцеклетками; это не кисты, которые нужно лечить. СПКЯ — отдельное состояние, затрагивающее гормоны, менструальный цикл и обмен веществ, и подход к нему отличается от подхода к кисте яичника.