Нарушения цикла и аномальные кровотечения

Какие кровотечения считаются «аномальными»?

Рекомендации объединяют аномальные маточные кровотечения в четыре группы:

• Обильное менструальное кровотечение — чрезмерное кровотечение, которое отрицательно сказывается на физическом, эмоциональном, социальном и материальном качестве жизни женщины. Определение даётся не в миллилитрах, а по тому, насколько оно ограничивает жизнь. То есть вопрос не в том, «много ли это по сравнению с другими», а в том, «нарушает ли это ваш день».
• Кровотечение или мазня между менструациями.
• Кровотечение после полового акта.
• Кровотечение после менопаузы.

Когда нужно обратиться без промедления?

Ситуации, считающиеся неотложными

• Кровотечение очень обильное, «как поток», либо очень длительное.
• Подозрение на выраженную анемию.
• Признаки, указывающие на то, что кровопотеря влияет на кровообращение: слабость, сердцебиение, потемнение в глазах.

Ситуации, требующие обследования в первую очередь

• Продолжающееся обильное кровотечение, не отвечающее на лечение препаратами внутрь.
• Женщины с высоким риском рака матки: с выраженным избытком веса, старше 40 лет с избыточным весом и те, у кого в семье есть определённая наследственная предрасположенность к раку (синдром Линча).
• Женщины 40 лет и старше, не использующие гормональную контрацепцию, у которых межменструальная мазня продолжается дольше трёх месяцев.
• Кровотечение после полового акта в сочетании с дурно пахнущими выделениями.
• Любое кровотечение после менопаузы.

Какими могут быть причины?

• Полип в матке — избыточный рост внутреннего слоя матки на ограниченном участке.
• Миома — доброкачественные мышечные узлы в стенке матки.
• Утолщение внутреннего слоя матки (гиперплазия эндометрия — избыточное утолщение слизистой оболочки матки) и рак матки — их самые частые проявления это обильное, внеменструальное или постменопаузальное кровотечение.
• Изменения тканей шейки матки — могут вызывать кровотечение после полового акта; их нужно оценить при осмотре.
• Инфекции — прежде всего передающиеся половым путём, могут вызывать мазню между менструациями.
• Принимаемые препараты — нерегулярный приём противозачаточных таблеток, пропуск таблетки либо нарушения, наблюдаемые в первые месяцы гормональной терапии при менопаузе.
• Циклы без овуляции (ановуляция — отсутствие овуляции) — внутренний слой матки подвергается действию только эстрогена, без уравновешивающего прогестерона, и регулярность нарушается.

В подростковом возрасте и при приближении менопаузы

Циклы без овуляции часты и в подростковом возрасте, и в период перехода к менопаузе (перименопауза — переходный период перед менопаузой). То есть часть нарушений в эти периоды ожидаема.

Однако при переходе к менопаузе это не оставляют без внимания, поскольку такое состояние может провоцировать утолщение внутреннего слоя матки. Рекомендации отмечают, что после завершения менопаузы такие очаги утолщения с высокой вероятностью регрессируют самостоятельно. При нарушениях и обильных кровотечениях из-за отсутствия овуляции в подростковом возрасте в качестве лекарственного лечения первой линии рекомендуют комбинированные гормональные методы.

Какие обследования проводят?

Тест на беременность

У женщин детородного возраста при любом нерегулярном кровотечении сначала исключают беременность.

УЗИ

• После менопаузы УЗИ через влагалище — исследование первого выбора. Если внутренний слой матки измеряется менее 4 миллиметров, риск рака считается очень низким.
• До менопаузы ценность УЗИ в этом отношении ограничена, поскольку внутренний слой матки и так утолщается и истончается в течение цикла. В этот период УЗИ используют преимущественно для поиска структурных причин, таких как миома и полипы.
• У женщин с синдромом поликистозных яичников, у которых долго нет менструаций или бывают нерегулярные кровотечения, УЗИ выполняют, чтобы исключить утолщение.

Взятие образца из полости матки (биопсия)

Окончательный диагноз утолщения или рака ставится только по исследованию ткани. Основные ситуации, когда её назначают:

• Женщины с кровотечением после менопаузы, у которых внутренний слой матки измеряется более 4 миллиметров.
• Женщины с обильными кровотечениями, имеющие риск рака матки.
• Женщины, получающие гормональную терапию при менопаузе, у которых нерегулярная мазня сохраняется дольше шести месяцев.

Гистероскопия (осмотр полости матки камерой)

Это осмотр полости матки тонкой камерой. Её выполняют, когда «слепая» биопсия оказалась недостаточной, дала сомнительный результат или кровотечение не прекратилось, — чтобы взять образец под контролем зрения или удалить полипы.

Анализы крови

У всех женщин с аномальным кровотечением проверяют наличие анемии. Если на УЗИ виден подозрительный кистозный очаг в яичнике, могут потребоваться дополнительные анализы крови, чтобы отличить некоторые виды кист, вырабатывающих эстроген.

Варианты лечения

Лечение планируют в зависимости от причины кровотечения; единого стандарта нет.

Негормональный препарат

Препарат, уменьшающий кровопотерю, — средство первой ступени при эпизодах обильного кровотечения.

Гормональные варианты

• Гормональная спираль — вариант первого выбора при обильных менструальных кровотечениях и при утолщении без нарушения клеточного строения. Поскольку она действует местно в полости матки, в организм попадает небольшое количество гормона.
• Препараты прогестеронового ряда — применяются, чтобы остановить кровотечение или упорядочить цикл. Для лечения утолщения их нужно принимать непрерывно не менее шести месяцев; приём лишь в течение нескольких дней в месяц для этой цели оказался неэффективным.
• Комбинированные гормональные методы (таблетки, пластырь, влагалищное кольцо) — эффективны в уменьшении кровопотери и менструальной боли; их применяют также для упорядочения цикла при синдроме поликистозных яичников. Схемы приёма без перерыва уменьшают частоту кровотечений.
• Инъекции, временно подавляющие работу яичников — применяются при устойчивых кровотечениях у женщин с миомой или не отвечающих на другое лечение. Если лечение продлится дольше трёх-шести месяцев, к нему добавляют поддерживающую терапию для профилактики потери костной массы.

Хирургические варианты

• Удаление полипа или миомы под контролем камеры.
• Аблация внутреннего слоя матки (перевод внутреннего слоя в нерабочее состояние) — может уменьшить кровотечение у женщин, завершивших деторождение. Однако она не рекомендуется тем, у кого внутренний слой матки утолщён: возникающие после вмешательства сращения делают невозможным дальнейший онкологический контроль.
• Удаление матки — лечение первой линии при утолщении с нарушением клеточного строения. При утолщении без нарушения клеточного строения это не первый вариант; он обсуждается, если состояние не регрессирует несмотря на 12 месяцев лекарственного лечения или возвращается после лечения. Лапароскопический доступ предпочитают открытой операции, поскольку он даёт меньше боли и более короткое восстановление.

Анемия

У женщин с обильными менструальными кровотечениями истощение запасов железа встречается очень часто. Поэтому на первом приёме расспрашивают о слабости, бледности, одышке и сердцебиении. При лёгкой и умеренной анемии сначала назначают лечение, уменьшающее кровотечение. Если кровопотеря достигает уровня, влияющего на кровообращение, в условиях стационара назначают препараты железа внутрь или внутривенно, а при необходимости переливание крови.