Миома матки

Что такое миома?

Миома (медицинское название — лейомиома) — это доброкачественное (не раковое) образование, которое растёт из мышечного слоя матки. Она возникает из одной размножившейся мышечной клетки и окружена тонкой оболочкой (капсулой).

• Очень распространена: это самый частый вид опухоли малого таза (нижней части живота) у женщин. Миому обнаруживают примерно у 70–80% женщин детородного возраста и женщин, приближающихся к менопаузе.
• У темнокожих женщин она встречается чаще и может протекать тяжелее.
• Рост миомы зависит от женских гормонов (эстрогена и прогестерона). Поэтому после менопаузы она обычно уменьшается.

Может ли миома переродиться в рак?

Согласно источникам, миомы почти всегда доброкачественные, и перерождения уже существующей миомы в рак не ожидается. Очень редкий рак мышечной ткани матки (лейомиосаркома) обычно развивается не из изменившейся миомы, а как отдельная, независимая опухоль.

Тем не менее такая вероятность не равна нулю: по данным исследований, при гистологическом исследовании (изучении ткани под микроскопом) у женщин, оперированных по поводу предполагаемой миомы, этот рак неожиданно находят примерно в 1 случае на 400–1000 операций. Особенно тщательной оценки требует миома, которая растёт после менопаузы (см. раздел «Миома в менопаузе» ниже).

Виды миомы: почему важно её расположение?

Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) нумерует миомы от 0 до 8 в зависимости от их положения в стенке матки. Если говорить просто, есть три основные группы:

• Растущие в полость матки (субмукозные, FIGO 0–2): располагаются под внутренней оболочкой матки и выпячиваются в полость. Тип 0 полностью находится в полости; при типах 1 и 2 часть миомы находится в мышечной стенке. Даже небольшие, они могут вызывать обильные менструации и проблемы с беременностью.
• Находящиеся в мышечной стенке (интрамуральные, FIGO 3–4): самый частый вид. Тип 3 касается внутренней оболочки матки, тип 4 целиком находится в толще мышечной стенки.
• Растущие к наружной поверхности матки (субсерозные, FIGO 5–7): выступают за пределы матки; тип 7 соединён с маткой ножкой. Обычно они вызывают не кровотечение, а давление и чувство распирания.
• Другие (FIGO 8) и смешанные типы: миомы в шейке матки или в местах, не связанных с маткой напрямую, относят к типу 8. Миомы, которые достигают и внутренней оболочки, и наружной поверхности, называют смешанными (например, «2-5»).

Какие бывают симптомы?

У подавляющего большинства женщин с миомой (примерно 70–75%) никаких симптомов нет; миому находят случайно во время осмотра по другому поводу. Если симптомы есть, чаще всего это:

• Обильные, длительные или со сгустками менструации: самый частый симптом. Со временем они могут привести к малокровию (анемии) из-за нехватки железа и к слабости. Подробнее см. Нарушения менструального цикла.
• Давление и чувство распирания: крупные миомы могут вызывать ощущение образования, тяжести и вздутия в животе.
• Давление на соседние органы: давление на мочевой пузырь может вызывать частое мочеиспускание, подтекание мочи или затруднённое мочеиспускание; давление на кишечник — запоры. Редко из-за сдавления мочеточника (трубки, по которой моча идёт из почки) возникает расширение почки (гидронефроз).
• Проблемы с беременностью: миомы, деформирующие полость матки, и крупные миомы в мышечной стенке могут затруднять наступление беременности; их связывают с повторными выкидышами, преждевременными родами и нарушениями расположения плаценты (детского места).

Как диагностируют миому?

• Гинекологический осмотр: при ручном осмотре можно почувствовать увеличение и неровность матки.
• УЗИ (ультразвуковое исследование): первый шаг и стандартный метод диагностики. С помощью УЗИ через влагалище или через живот оценивают количество, размер и расположение миом.
• УЗИ с жидкостью (соногистерография): УЗИ, которое проводят после введения в матку небольшого количества стерильной жидкости; оно яснее показывает связь миомы с внутренней оболочкой матки.
• МРТ (магнитно-резонансная томография): применяют при большом числе миом — чтобы составить их «карту», отличить их от аденомиоза (врастания ткани внутренней оболочки в мышечную стенку матки) и спланировать операцию.
• Гистероскопия (осмотр полости матки с помощью камеры): тонкую камеру вводят через шейку матки и напрямую осматривают полость. Этот метод используют для окончательной оценки миом, растущих в полость матки.

В кабинете в районе Муратпаша (Анталья) проводятся диагностика и наблюдение миомы.

Что делают при миоме без симптомов?

Если миома не вызывает жалоб (кровотечения, боли, давления, трудностей с зачатием) и нет подозрения на рак, операция или лекарства не нужны. Такой подход называют «наблюдением» или «выжидательной тактикой»:

• отслеживание симптомов,
• гинекологические осмотры через определённые промежутки времени,
• обычно достаточно УЗИ раз в год.

Если между осмотрами что-то меняется — усиливается кровотечение, появляется новый симптом давления или планируется беременность, — подход пересматривают.

Лекарственное лечение

Лекарства не устраняют миому. Цель — уменьшить кровотечение, устранить малокровие или при необходимости временно уменьшить миому. Используемые группы лекарств:

• Гормональная внутриматочная система (гормональная спираль): истончает внутреннюю оболочку матки, заметно уменьшает менструальные кровотечения и устраняет малокровие. Не рекомендуется при миомах, которые заметно деформируют полость матки.
• Лекарства, препятствующие слишком раннему растворению сгустков (антифибринолитики): негормональный вариант, который принимают только в дни менструации; он уменьшает объём кровопотери.
• Противозачаточные таблетки и таблетки с гормоном прогестероном: часто применяются как первый вариант, чтобы уменьшить кровотечение и менструальные боли; однако миому они не уменьшают.
• Обезболивающие противовоспалительные средства (НПВС): уменьшают менструальные боли; их влияние на обильные кровотечения из-за миомы ограничено.
• Агонисты ГнРГ (лекарства, подавляющие гормональный центр в мозге): создают временное состояние, похожее на менопаузу, и заметно уменьшают миому и кровотечение. После отмены лекарства миома возвращается к прежнему размеру. Из-за потери плотности костей и побочных эффектов их обычно применяют коротко (3–6 месяцев) перед операцией — чтобы остановить кровотечение, поднять показатели крови и уменьшить миому.
• Антагонисты ГнРГ: подавляют тот же гормональный центр быстрее; уменьшают кровотечение и объём миомы. В современной практике их применяют вместе с небольшим количеством добавленных гормонов (поддерживающая гормональная терапия), чтобы уменьшить побочные эффекты.
• Лекарства, изменяющие действие прогестерона (СМПР): могут остановить кровотечение и уменьшить миому; однако из-за решений регуляторных органов, связанных с безопасностью для печени, их рассматривают только после тщательной оценки врачом.

Какое лекарство подходит, решают с учётом возраста, жалоб, расположения миомы и желания забеременеть.

Хирургические варианты: кому какой?

Решение об операции и выбор метода индивидуальны: вместе оценивают возраст, тяжесть жалоб, расположение и размер миомы и желание иметь детей. Операцию, при которой удаляют только миому, а матку сохраняют, называют миомэктомией.

Гистероскопическая миомэктомия (удаление миомы изнутри матки)

Выполняется без каких-либо разрезов на животе — тонкими инструментами с камерой, которые вводят в матку через влагалище. Это метод первого выбора при миомах, растущих в полость матки (FIGO тип 0 и 1); обычно пациентка может вернуться домой в тот же день. Подробнее см. Гистероскопия.

Лапароскопическая и открытая миомэктомия

Применяется при миомах, не достигающих полости матки (в мышечной стенке и на наружной поверхности), у женщин, которые хотят иметь детей в будущем или сохранить матку: миому удаляют, а мышцу матки восстанавливают швами.

• Лапароскопическая миомэктомия: выполняется через небольшие проколы на животе с помощью камеры (лапароскопия). По сравнению с открытой операцией меньше боли и кровопотери, восстановление быстрее. Её также можно выполнить с помощью робота. Подробнее см. Лапароскопическая операция.
• Открытая миомэктомия: выполняется через разрез на животе, если миом очень много, они очень крупные или их удаление закрытым методом технически рискованно.

Гистерэктомия (удаление матки)

Проводится женщинам, которые не хотят иметь детей, хотят окончательного решения и у которых обильные кровотечения или боли не прошли при других видах лечения. Это единственный окончательный метод, который полностью устраняет риск повторного появления миом и связанных с ними кровотечений; однако после него беременность невозможна. Операцию можно выполнить через влагалище, лапароскопически или открытым способом.

Другие методы без операции

Эмболизация маточных артерий

Процедуру выполняют специалисты по интервенционной радиологии: через артерию в паху вводят тонкую трубку и выпускают очень мелкие закупоривающие частицы в сосуды, питающие матку. Миомы, кровоснабжение которых уменьшилось, сокращаются в размерах.

• Кому подходит: женщинам, которые не хотят операции или у которых высок хирургический риск, с жалобами на кровотечение и давление и не планирующим беременность в будущем.
• По данным исследований, жалобы на кровотечение и давление уменьшаются у большинства женщин (примерно у 80–90%).
• Предупреждение: поскольку процедура может неблагоприятно влиять на овариальный резерв (запас яйцеклеток) и повышать риск выкидыша и проблем с плацентой при последующих беременностях, её не рекомендуют женщинам, которые хотят иметь детей.

Фокусированный ультразвук и уменьшение миомы теплом

Ткань миомы разрушают и уменьшают с помощью ультразвуковых волн высокой интенсивности под контролем МРТ (фокусированный ультразвук) или тепловой энергии (радиочастотной), подводимой при лапароскопии. Эти методы относят к вариантам без операции или с минимальным вмешательством, сохраняющим матку; кому они подходят, оценивают индивидуально.

Миома у женщин, планирующих беременность

• Женщинам, которые хотят детей и не могут забеременеть или у которых повторяются выкидыши из-за миомы, при необходимости операции в первую очередь выбирают миомэктомию (матка сохраняется).
• Сообщается, что удаление миом, деформирующих полость матки, с помощью гистероскопии повышает частоту наступления беременности и рождения живого ребёнка.
• После миомэктомии беременность обычно рекомендуют отложить на 3–6 месяцев, чтобы стенка матки успела зажить.
• Если во время операции мышца матки была глубоко рассечена или была вскрыта полость матки, из-за риска разрыва матки во время схваток рекомендуют роды путём кесарева сечения.

Если вы планируете беременность, влияние миомы на неё можно обсудить заранее — см. Подготовка к беременности.

Миома в менопаузе

В менопаузе яичники перестают работать, и уровень эстрогена снижается. Поэтому миомы обычно уменьшаются, а связанные с ними жалобы проходят сами.

Общие сведения о менопаузе см. Что такое менопауза.