Miyom (Rahim Miyomu)

Miyom nedir?

Miyom (tıbbi adıyla leyomiyom ya da fibroid), rahmin kas tabakasından gelişen, iyi huylu (kanser olmayan) bir kitledir. Tek bir kas hücresinin çoğalmasıyla oluşur ve çevresi ince bir kılıfla (kapsül) sarılıdır.

• Çok yaygındır: kadınlarda en sık görülen pelvik (karın alt bölgesindeki) tümör türüdür. Doğurganlık çağındaki ve menopoza yaklaşan kadınların yaklaşık %70–80'inde saptanır.
• Siyah ırktan kadınlarda daha sık görülür ve daha ağır seyredebilir.
• Miyomun büyümesi kadınlık hormonlarına (östrojen ve progesteron) bağlıdır. Bu yüzden menopozdan sonra genellikle küçülür.

Miyom kansere dönüşür mü?

Kaynaklara göre miyomlar hemen her zaman iyi huyludur ve var olan bir miyomun kansere dönüşmesi beklenmez. Rahimde çok nadir görülen kas kanseri (leyomiyosarkom), bir miyomun değişmesiyle değil, genellikle ayrı ve bağımsız bir tümör olarak gelişir.

Yine de bu olasılık sıfır değildir: miyom düşünülerek ameliyat edilen kadınların doku incelemesinde beklenmedik biçimde bu kanserin çıkma oranı, çalışmalarda yaklaşık 400 ila 1000 ameliyatta 1 olarak bildirilmiştir. Özellikle menopozdan sonra büyüyen bir miyom ayrıntılı değerlendirme gerektirir (aşağıda "Menopozda miyom" bölümüne bakınız).

Miyom türleri: yeri neden önemli?

Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu (FIGO), miyomları rahim duvarındaki yerlerine göre 0'dan 8'e kadar numaralandırır. Sade bir dille üç ana grup vardır:

• Rahim boşluğuna doğru büyüyenler (submüköz, FIGO 0–2): rahmin iç zarının altında yer alır ve rahim boşluğuna uzanır. Tip 0 tamamen boşluğun içindedir; tip 1 ve 2'de miyomun bir kısmı kas duvarının içindedir. Küçük olsalar bile ağır adet kanamasına ve gebelik sorunlarına yol açabilirler.
• Kas duvarının içindekiler (intramural, FIGO 3–4): en sık görülen türdür. Tip 3 rahim iç zarına değer, tip 4 tamamen kas duvarının ortasındadır.
• Rahmin dış yüzeyine doğru büyüyenler (subseröz, FIGO 5–7): rahmin dışına taşar; tip 7 rahme bir sapla bağlıdır. Genellikle kanamadan çok bası ve dolgunluk hissi yaparlar.
• Diğerleri (FIGO 8) ve karma tipler: rahim ağzında ya da rahimle doğrudan bağlantısı olmayan yerlerde bulunan miyomlar tip 8'dir. Hem iç zara hem dış yüzeye uzananlar karma (örneğin "2-5") olarak adlandırılır.

Belirtileri nelerdir?

Miyomu olan kadınların büyük çoğunluğunda (yaklaşık %70–75) hiçbir belirti yoktur; miyom başka bir nedenle yapılan muayenede tesadüfen bulunur. Belirti olduğunda en sık görülenler:

• Ağır, uzun ya da pıhtılı adet kanaması: en sık belirtidir. Zamanla demir eksikliğine bağlı kansızlığa ve halsizliğe yol açabilir. Ayrıntı için bkz. adet düzensizliği ve anormal kanama.
• Bası ve dolgunluk hissi: büyük miyomlar karında kitle, ağırlık ve şişkinlik hissi yaratabilir.
• Komşu organlara bası: mesaneye bası sık idrara çıkma, idrar kaçırma ya da idrar yapamama; bağırsağa bası kabızlık yapabilir. Nadiren böbrekten gelen idrar yolunun sıkışmasıyla böbrekte genişleme (hidronefroz) görülebilir.
• Gebelik sorunları: rahim boşluğunu bozan miyomlar ve büyük kas içi miyomlar gebe kalmayı zorlaştırabilir; tekrarlayan düşük, erken doğum ve eşin (plasentanın) yerleşim sorunlarıyla ilişkilendirilmiştir.

Miyom nasıl teşhis edilir?

• Jinekolojik muayene: elle muayenede rahimde büyüme ve düzensizlik fark edilebilir.
• Ultrason: tanıda ilk basamak ve standart yöntemdir. Vajinal ya da karın üzerinden yapılan ultrasonla miyomların sayısı, boyutu ve yeri değerlendirilir.
• Sulu ultrason (salin infüzyon sonografi): rahim içine az miktarda steril sıvı verilerek yapılan ultrasondur; miyomun rahim iç zarıyla ilişkisini daha net gösterir.
• MR (manyetik rezonans): çok sayıda miyom olduğunda, miyomların haritasını çıkarmak, adenomiyozdan (rahim iç zarı dokusunun kas duvarına yerleşmesi) ayırmak ve ameliyat planlamak için kullanılır.
• Histeroskopi (rahim içinin kamerayla görüntülenmesi): rahim ağzından ince bir kamerayla girilerek rahim boşluğuna doğrudan bakılır. Rahim boşluğuna doğru büyüyen miyomların kesin değerlendirmesinde başvurulan yöntemdir.

Antalya Muratpaşa'daki muayenehanede miyom tanısı ve takibi yapılmaktadır.

Belirti vermeyen miyomda ne yapılır?

Hiçbir şikâyete (kanama, ağrı, bası, gebe kalamama) yol açmayan ve kanser şüphesi taşımayan miyomlarda ameliyat ya da ilaç tedavisi gerekmez. Bu yaklaşıma "izlem" ya da "bekle-gör" denir:

• Şikâyetlerin takip edilmesi,
• Belirli aralıklarla jinekolojik muayene,
• Genellikle yılda bir ultrason kontrolü yeterlidir.

Kontroller arasında kanamanın artması, yeni bir bası belirtisi ya da gebelik planı gibi bir değişiklik olursa yaklaşım yeniden değerlendirilir.

İlaç tedavileri

İlaçlar miyomu ortadan kaldırmaz. Amaç kanamayı azaltmak, kansızlığı düzeltmek ya da gerektiğinde miyomu geçici olarak küçültmektir. Kullanılan ilaç grupları:

• Hormonlu rahim içi araç (hormonlu spiral): rahim iç zarını incelterek adet kanamasını belirgin biçimde azaltır ve kansızlığı düzeltir. Rahim boşluğunu belirgin biçimde bozan miyomlarda önerilmez.
• Pıhtının erken çözülmesini önleyen ilaçlar (antifibrinolitikler): yalnızca adet günlerinde kullanılan, hormon içermeyen ve kanama miktarını azaltan bir seçenektir.
• Doğum kontrol hapları ve progesteron hormonu içeren haplar: kanamayı ve adet ağrısını hafifletmek için sık başvurulan ilk seçeneklerdir; ancak miyomu küçültmezler.
• Ağrı kesici iltihap giderici ilaçlar (NSAİİ): adet ağrısını azaltır; miyoma bağlı ağır kanamaya etkileri sınırlıdır.
• GnRH agonistleri (beyindeki hormon merkezini baskılayan ilaçlar): geçici bir menopoz durumu oluşturarak miyomu ve kanamayı belirgin biçimde azaltır. İlaç bırakılınca miyom eski boyutuna döner. Kemik yoğunluğu kaybı ve yan etkileri nedeniyle genellikle ameliyat öncesinde kanamayı durdurmak, kan değerlerini yükseltmek ve miyomu küçültmek için kısa süreli (3–6 ay) kullanılır.
• GnRH antagonistleri: aynı hormon merkezini daha hızlı baskılar; kanamayı ve miyom hacmini azaltır. Güncel uygulamada yan etkileri azaltmak için düşük miktarda hormon eklenerek (ek hormon desteği) kullanılır.
• Progesteron etkisini düzenleyen ilaçlar (SPRM): kanamayı durdurup miyomu küçültebilir; ancak karaciğer güvenliğiyle ilgili düzenleyici kurum kararları nedeniyle ancak hekim tarafından dikkatle değerlendirilerek gündeme gelir.

Hangi ilacın uygun olduğu; yaşa, şikâyete, miyomun yerine ve gebelik isteğine göre belirlenir.

Cerrahi seçenekler: kimde hangisi?

Ameliyat kararı ve yöntemi kişiye göre verilir: yaş, şikâyetlerin ağırlığı, miyomun yeri ve boyutu, çocuk sahibi olma isteği birlikte değerlendirilir. Miyomun yalnızca kendisinin çıkarılıp rahmin korunduğu ameliyata miyomektomi denir.

Histeroskopik miyomektomi (rahim içinden miyom alınması)

Karında hiç kesi yapılmadan, vajina yoluyla rahim içine giren ince kameralı aletlerle yapılır. Rahim boşluğuna doğru büyüyen miyomlarda (FIGO tip 0 ve 1) ilk tercih edilen yöntemdir; hasta çoğunlukla aynı gün evine dönebilir. Ayrıntılar için bkz. histeroskopi.

Laparoskopik (kapalı) ve açık miyomektomi

Rahim boşluğuna uzanmayan (kas içi ve dış yüzeydeki) miyomlarda, ileride çocuk sahibi olmak isteyen ya da rahmini korumak isteyen kadınlarda uygulanır: miyom çıkarılır ve rahim kası dikilerek onarılır.

• Laparoskopik miyomektomi: laparoskopi (karnın kamerayla görüntülenmesi) ile, karındaki küçük deliklerden yapılır. Açık ameliyata göre ağrı ve kan kaybı daha az, iyileşme daha hızlıdır. Robot yardımıyla da yapılabilir. Ayrıntılar için bkz. laparoskopik cerrahi.
• Açık miyomektomi: miyomlar çok sayıda ya da çok büyükse veya kapalı yöntemle çıkarılması teknik olarak riskliyse karın kesisiyle yapılır.

Histerektomi (rahmin alınması)

Çocuk isteği olmayan, kalıcı çözüm isteyen, ağır kanama ya da ağrısı diğer tedavilerle geçmeyen kadınlarda uygulanır. Miyomun yeniden oluşması ve miyoma bağlı kanama riskini tamamen ortadan kaldıran tek kesin yöntemdir; ancak sonrasında gebelik mümkün değildir. Vajina yoluyla, laparoskopik ya da açık yöntemle yapılabilir.

Ameliyatsız diğer seçenekler

Rahim atardamarı embolizasyonu

Girişimsel radyoloji uzmanlarının yaptığı bir işlemdir: kasıktaki atardamardan ince bir tüple girilir ve rahmi besleyen damarlara çok küçük tıkayıcı parçacıklar verilir. Kanlanması azalan miyomlar küçülür.

• Kimlere uygun: ameliyat olmak istemeyen ya da ameliyat riski yüksek olan, kanama ve bası şikâyeti bulunan ve ileride gebelik planlamayan kadınlar.
• Çalışmalarda kanama ve bası şikâyetlerinin kadınların büyük kısmında (yaklaşık %80–90) düzeldiği bildirilmiştir.
• Uyarı: yumurtalık rezervini (yumurta stokunu) olumsuz etkileyebileceği ve sonraki gebeliklerde düşük ve eş (plasenta) sorunları riskini artırabileceği için çocuk sahibi olmak isteyen kadınlara önerilmez.

Odaklanmış ultrason ve ısı ile küçültme

MR görüntüleme eşliğinde yüksek yoğunluklu ses dalgalarıyla (odaklanmış ultrason) ya da laparoskopiyle ulaşılarak ısı enerjisiyle (radyofrekans) miyom dokusunun yok edilip küçültülmesidir. Rahmi koruyan, ameliyatsız ya da az girişimli seçenekler arasında sayılır; kimin için uygun olduğu kişiye göre değerlendirilir.

Gebelik isteği olanlarda miyom

• Miyom nedeniyle gebe kalamayan ya da tekrarlayan düşük yaşayan ve çocuk isteyen kadınlarda ameliyat gerekiyorsa ilk tercih miyomektomidir (rahim korunur).
• Rahim boşluğunu bozan miyomların histeroskopiyle çıkarılmasının gebelik ve canlı doğum oranlarını artırdığı bildirilmektedir.
• Miyomektomiden sonra rahim duvarının iyileşmesi için gebeliğin genellikle 3 ila 6 ay ertelenmesi önerilir.
• Ameliyatta rahim kası derinlemesine kesildiyse ya da rahim boşluğuna girildiyse, doğum sancıları sırasında rahmin yırtılması riskine karşı doğumun sezaryenle yapılması önerilir.

Gebelik planlıyorsanız, miyomun gebeliğe etkisi gebelik öncesinde konuşulabilir — bkz. gebelik öncesi danışma.

Menopozda miyom

Menopozda yumurtalıkların çalışması durur ve östrojen düzeyi düşer. Bu nedenle miyomlar genellikle küçülür ve miyoma bağlı şikâyetler kendiliğinden azalır.

Menopoz dönemi hakkında genel bilgi için bkz. menopoz nedir.