Что такое LEEP?
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) в рекомендациях встречается также под названием LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone). Это иссечение зоны трансформации шейки матки (участка, где начинаются изменения клеток) тонкой петлёй из электрохирургической проволоки.
LEEP — метод эксцизионный (хирургическое удаление): он не выжигает ткань, а удаляет её. Это различие важно, поскольку удалённую ткань можно отправить на гистологическое исследование.
Чем она отличается от методов разрушения (аблации)?
Изменения на шейке матки можно лечить двумя способами:
- Удаление (эксцизия): LEEP/LLETZ, ножевая конизация, лазерная конизация.
- Выжигание или замораживание (аблация): криотерапия (замораживание), лазерная аблация, термоаблация.
В Соединённых Штатах при лечении изменений высокой степени методы удаления предпочитают методам разрушения. Всемирная организация здравоохранения также рекомендует LEEP вместо криотерапии там, где LEEP доступна.
Почему предпочитают удаление? LEEP даёт образец ткани. Этот образец показывает две вещи: нет ли изменения более выраженного, чем предполагалось, и чисты ли хирургические края. Состояние краёв — сведение, которое подсказывает дальнейшую тактику при сохранении или возвращении заболевания. При методах разрушения такой информации получить нельзя.
Картина преимущества одного метода над другим не однозначна. В обзоре рандомизированных исследований частота рецидива к 12-му месяцу составила 26,6% после LEEP и 31,0% после криотерапии. В другом обзоре частота рецидива CIN 2–3 составила 5,3% и после криотерапии, и после LEEP, и 1,4% после ножевой конизации. Нежелательные эффекты чаще всего наблюдались при ножевой конизации, затем при LEEP и реже всего при криотерапии. Кокрейновский обзор, сравнивавший хирургические методики, пришёл к выводу, что ни одна методика не имеет явного преимущества по частоте неудач лечения или побочных эффектов.
В каких случаях проводят LEEP?
1. Изменения клеток высокой степени (HSIL — CIN 2 и CIN 3)
CIN 3 считается непосредственно предраковым состоянием. У небеременных пациенток лечение рекомендуется в любом возрасте; наблюдение неприемлемо.
Лечение рекомендуется и при CIN 2. Единственное исключение: если опасения женщины по поводу влияния лечения на будущие беременности перевешивают её опасения по поводу рака, может быть выбрано наблюдение. Однако если не видны верхняя граница зоны трансформации или весь очаг (изменение ткани), либо если образец из канала шейки матки показывает CIN 2 и выше, наблюдение неприемлемо.
При лечении изменений высокой степени наружные препараты, лечебные вакцины и подобные нехирургические методы вне клинического исследования неприемлемы.
2. Изменение железистых клеток канала шейки матки (AIS)
Всем пациенткам, у которых при биопсии выявлена аденокарцинома in situ (AIS), рекомендуется вмешательство с удалением ткани, чтобы исключить скрытый рак. Это относится и к тем случаям, когда планируется удаление матки.
Предпочтительно, чтобы удалённый фрагмент был цельным, — тогда края можно правильно оценить. Намеренное деление фрагмента — например, взятие после LEEP второго образца канала «шапочкой» — неприемлемо. Предпочтительна длина фрагмента не менее 10 мм; у женщин, не имеющих опасений относительно влияния на будущие беременности, её можно увеличить до 18–20 мм.
3. Лечение сразу, без ожидания биопсии (ускоренное лечение)
В отдельных случаях обсуждается выполнение LEEP сразу, без потери времени на кольпоскопическую биопсию. Решение принимают исходя из текущего риска CIN 3 и выше у конкретной женщины:
- Риск 60% и выше → лечение сразу предпочтительно. Пример: женщины 25 лет и старше с положительным ВПЧ 16 и результатом HSIL; те, кто никогда не проходил скрининг или проходил очень редко, с ВПЧ-положительным результатом HSIL.
- Риск от 25% до 59% → приемлемы и лечение сразу, и кольпоскопия с биопсией. Пример: 25 лет и старше, ВПЧ-отрицательный HSIL; ВПЧ-положительный ASC-H; ВПЧ-положительный AGC.
Решение об ускоренном лечении следует принимать в процессе совместного выбора, особенно у женщин, обеспокоенных влиянием на исходы беременности.
4. Изменение низкой степени, сохраняющееся два года (CIN 1)
У женщин 25 лет и старше, у которых при последовательных контролях CIN 1 выявляется не менее двух лет, предпочтительно наблюдение; лечение также является приемлемым вариантом. Если выбрано лечение, зона трансформации и все очаги должны быть полностью видны при кольпоскопии. Это не обязанность, а личное предпочтение после совместного обсуждения.
CIN 1 по сути представляет собой проявление ВПЧ-инфекции в ткани; частота самостоятельного регресса высока, особенно в молодом возрасте.
При любой хирургической операции результат индивидуален. Перед процедурой рекомендуется подробно обсудить её с врачом.
Частые вопросы
Чем LEEP отличается от биопсии?
Биопсия берёт небольшой фрагмент для постановки диагноза. LEEP удаляет всю зону трансформации, то есть одновременно лечит и даёт гистологической лаборатории цельный образец ткани. Благодаря этому образцу видно, нет ли изменения более выраженного, чем предполагалось, и чисты ли хирургические края.
У меня CIN 2 — обязательно ли оперироваться?
Как правило, при CIN 2 рекомендуется лечение; но может обсуждаться и наблюдение — если ваши опасения по поводу влияния лечения на будущие беременности перевешивают опасения по поводу рака. Это вопрос совместного решения. Есть и ситуации, когда наблюдение неприемлемо: если не видна верхняя граница зоны трансформации или если образец из канала показывает CIN 2 и выше. При CIN 3 у небеременных наблюдение неприемлемо.
Что лучше — LEEP или замораживание (криотерапия)?
При изменениях высокой степени рекомендации предпочитают методы удаления, но причина не в явном преимуществе по результату. Кокрейновский обзор, сравнивавший хирургические методики, пришёл к выводу, что ни одна методика не имеет явного преимущества по частоте неудач лечения или побочных эффектов. Настоящее преимущество LEEP — это образец ткани для гистологического исследования и сведения о хирургических краях; при методах разрушения их получить нельзя.
Можно ли лечиться кремом на шейку матки или вакциной?
Нет. При изменениях клеток высокой степени наружные препараты, лечебные вакцины и подобные нехирургические методы вне условий клинического исследования неприемлемы. Так прямо сформулировано в рекомендациях.
Можно ли сделать LEEP без предварительной биопсии?
В отдельных случаях да; это называют ускоренным лечением. Решение зависит от текущего риска CIN 3 и выше: при риске 60% и выше лечение сразу предпочтительно, в диапазоне 25–59% приемлемы и лечение сразу, и предварительная кольпоскопия с биопсией. Это решение следует принимать вместе с врачом, особенно если вы планируете беременность.
Почему важен размер удалённой ткани?
При изменении железистых клеток канала шейки матки (AIS) предпочтительно удалять фрагмент целиком, чтобы правильно оценить края. Предпочтительна длина не менее 10 мм; у тех, кто не имеет опасений относительно влияния на будущие беременности, её можно увеличить до 18–20 мм. Намеренное деление фрагмента неприемлемо.
У меня CIN 1 — нужно ли лечиться сразу?
Как правило, нет. CIN 1 — это проявление ВПЧ-инфекции в ткани, и частота самостоятельного регресса высока, особенно в молодом возрасте. Даже у женщин 25 лет и старше, у которых CIN 1 выявляется не менее двух лет подряд, предпочтительно наблюдение; лечение приемлемо лишь как личное предпочтение после совместного обсуждения.
Источники
- ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors — Perkins RB и др., Journal of Lower Genital Tract Disease, 2020;24(2). Пороги для лечения, критерии ускоренного лечения, ведение CIN 1, CIN 2, CIN 3 и AIS.
- ASCCP Colposcopy Standards — определения кольпоскопии и эксцизионных вмешательств.
- Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лечению предраковых состояний шейки матки — предпочтение LEEP перед криотерапией там, где LEEP доступна.
Информация на этой странице основана на перечисленных выше национальных и международных руководствах. Страница пересматривается при обновлении этих руководств.
Информация о приёме и контакты
Информация на этой странице носит общий характер. По своему случаю обратитесь к врачу.
- ВрачOp. Dr. Murat Alpay — Врач акушер-гинеколог
- АдресКабинет Op. Dr. Murat Alpay, Tekelioğlu Cd. No:51 B Kat:2, Filo Apt., 07160 Muratpaşa / Antalya
- Телефон0505 351 77 88
- Часы приёмаПонедельник – суббота 09:00 – 18:00 · Воскресенье выходной