Мазок и тест на ВПЧ

Почему скрининг работает?

Благодаря скринингу, широко внедрённому в середине XX века, показатели заболеваемости раком шейки матки и смертности от него за последние 50 лет заметно снизились.

Скрининг выявляет предраковые изменения, которые без лечения могут перейти в рак. По оценкам, в Соединённых Штатах ежегодно около 200 000 женщин нуждаются в лечении по поводу предракового изменения.

При этом, во многом из-за несоблюдения рекомендаций по скринингу, на 2025 год в США прогнозировали 13 360 новых диагнозов рака шейки матки и 4320 смертей. То есть проблема не в том, что скрининг неэффективен, а в том, что его не проходят.

Чем мазок отличается от теста на ВПЧ

Мазок (пап-тест) изучает клетки: он показывает, есть ли изменения в клетках, взятых с шейки матки. Он оказался действенным в снижении заболеваемости раком шейки матки и смертности от него.

Тест на ВПЧ смотрит не на клетку, а на причину: он выявляет наличие типов ВПЧ высокого риска, способных привести к раку. Чувствительность теста на ВПЧ выше, и при отрицательном результате он даёт более надёжное подтверждение того, что рака нет.

Поэтому скрининг с помощью одного лишь теста на ВПЧ (первичный ВПЧ-скрининг) стал предпочтительным методом в рекомендациях и в США, и во всём мире.

Как планируют скрининг?

• Первичный ВПЧ-скрининг — предпочтительный метод, проводимый раз в 5 лет начиная с 25 лет (ACS, 2020).
• Если образец с шейки матки взят врачом и результат отрицательный, скрининг рекомендуется повторять раз в 5 лет.

Поучительно и то, как рекомендации пришли к нынешнему виду: в 2002 году рекомендовалось совместное тестирование (ВПЧ плюс исследование клеток) раз в три года, в 2012-м предпочтительным стало совместное тестирование раз в пять лет, а в 2020-м предпочтительным подходом стал первичный ВПЧ-скрининг раз в пять лет начиная с 25 лет.

Самостоятельный забор образца

В 2024 и 2025 годах было одобрено проведение теста на ВПЧ на образце из влагалища, взятом самой женщиной. При таком способе не требуется использовать смотровой инструмент (зеркало).

Согласно согласительным рекомендациям, опубликованным в 2025 году, и принявшему их ACS:

• Первичный ВПЧ-скрининг на образце с шейки матки, взятом врачом, — предпочтительный вариант.
• Образец из влагалища, взятый самой женщиной, — приемлемый вариант для женщин 25–65 лет со средним риском.
• Если тест на ВПЧ на самостоятельно взятом образце отрицательный, его рекомендуется повторить через 3 года (а не через 5 лет, как при образце, взятом врачом).

Отмечается, что такой подход может снять препятствия к доступности скрининга. Но есть две оговорки: большинству тех, у кого тест на ВПЧ положителен, нужны дальнейшие шаги обследования, а данные о долгосрочной эффективности метода в реальной практике пока ограничены. Некоторым женщинам с повышенным риском по-прежнему рекомендуют образец, взятый врачом.

Когда скрининг прекращают?

Из-за частоты рака шейки матки у женщин старше 65 лет и недостаточного соблюдения критериев прекращения скрининга ACS обновило свои рекомендации 2020 года. Чтобы прекратить скрининг у женщины со средним риском:

• Первичные тесты на ВПЧ, выполненные в 60 и 65 лет, должны быть отрицательными (предпочтительно) либо должны быть отрицательными тесты, при которых ВПЧ-тест и исследование клеток выполняются вместе (приемлемо).
• Если таких тестов нет, приемлемы три последовательных отрицательных исследования клеток, выполненные с рекомендованным интервалом, причём последнее — в 65 лет.
• Если тестирование проводится на самостоятельно взятом образце, следует придерживаться трёхлетнего интервала.

Обязательное условие: последний тест на ВПЧ не должен быть выполнен в возрасте моложе 65 лет.

Вакцина против ВПЧ

Вакцина против ВПЧ даёт важную возможность защиты от рака. По данным США, в 2012–2016 годах в среднем 34 800 случаев рака в год связывали с ВПЧ-инфекцией. 92% из них (32 100 случаев) — рак шейки матки, ротоглотки, ануса, влагалища, вульвы и полового члена — обусловлены типами, на которые направлена девятивалентная вакцина.

Кому рекомендуется?

• Рутинно рекомендуется в 11 или 12 лет; вакцинацию можно начинать с 9 лет.
• Рекомендуется всем до 26 лет, кто не был привит в достаточной мере.
• У части недостаточно привитых взрослых в возрасте 27–45 лет вакцинацию можно рассмотреть по совместному решению с врачом. Отмечается, что большинство взрослых в этой возрастной группе пользы от вакцины не получит.
• Для взрослых старше 45 лет вакцина не зарегистрирована.

Почему важна вакцинация в младшем возрасте

Показано, что вакцина эффективнее в младшем возрасте: прививка в 12–13 лет заметно эффективнее прививки в 14–15 лет, а та, в свою очередь, эффективнее прививки в позднем подростковом возрасте и в ранней взрослости. Американское онкологическое общество поощряет рекомендовать вакцину с 9 или 10 лет, отмечая, что рутинная вакцинация в 9–12 лет повысит долю своевременно привитых и тем самым увеличит число предупреждённых случаев рака.

Данных о том, что защита, даваемая вакциной, со временем ослабевает, не получено.

Нужно ли обследование перед вакцинацией?

Нет. Выполнять мазок или тест на ВПЧ перед вакцинацией, чтобы решить, показана ли вакцина, не рекомендуется. Рекомендации действуют для всех, независимо от поведенческих или медицинских факторов риска ВПЧ-инфекции.

Беременность и грудное вскармливание

У беременных вакцинацию против ВПЧ откладывают на период после беременности; при этом тест на беременность перед вакцинацией не требуется. Кормящие грудью женщины могут быть привиты.