Лечение вагинальных инфекций

Три инфекции — три разных лечения

Во влагалище здоровой женщины преобладают лактобактерии (полезные бактерии, которые защищают влагалище) и поддерживают кислую среду. Когда этот баланс нарушается или извне попадает микроб, развивается вагинит (воспаление влагалища). Три самые частые причины:

• Бактериальный вагиноз: это не инфекция, которой от кого-то заражаются, а нарушение баланса бактерий во влагалище. Это самая частая причина выделений у женщин детородного возраста.
• Вагинальная молочница (кандидоз): чрезмерное размножение грибков во влагалище при нарушении его естественного баланса. Примерно 75% женщин переносят её хотя бы раз в жизни.
• Трихомониаз: инфекция, передающаяся половым путём, которую вызывает одноклеточный паразит (Trichomonas vaginalis).

Для каждой из трёх инфекций нужно своё лекарство. Средство, которое помогает при одной, не действует при других, поэтому перед лечением необходим правильный диагноз.

Бактериальный вагиноз

Причина и передача

Количество защитных лактобактерий уменьшается, а их место занимают чрезмерно размножившиеся анаэробные бактерии (бактерии, растущие без кислорода), например Gardnerella. Он не считается классической инфекцией, передающейся половым путём; он может возникать и у женщин, никогда не живших половой жизнью. Тем не менее половая активность, новый партнёр или несколько партнёров и незащищённый секс повышают риск.

Симптомы

• Жидкие, водянистые, серовато-белые или желтоватые выделения, покрывающие стенку влагалища тонким слоем.
• Запах рыбы, который усиливается после полового акта и во время менструации.
• Выраженного зуда, покраснения или отёка обычно нет, либо они очень слабые.

Диагностика

Диагноз обычно ставят при осмотре. Достаточно выявить не менее трёх из критериев Амселя (четырёх простых признаков при осмотре):

1. Серовато-белые выделения одинаковой консистенции.
2. pH влагалища (степень кислотности) выше 4,5.
3. Запах рыбы, усиливающийся при добавлении к выделениям специальной капли (аминный тест).
4. «Ключевые клетки» (клетки влагалища, поверхность которых покрыта бактериями), видимые под микроскопом.

Более точный метод — оценка по Ньюдженту (подсчёт баллов по видам бактерий в окрашенном мазке) в лаборатории. Посев на Gardnerella для диагностики, напротив, не рекомендуется: этот посев не специфичен для бактериального вагиноза (он может быть положительным и в других ситуациях), поэтому вводит в заблуждение.

Лечение

• В качестве действующих веществ применяют метронидазол или клиндамицин; в некоторых случаях могут предпочесть тинидазол или секнидазол из той же группы.
• Лечение может проводиться внутрь (таблетки) или вагинально (крем или гель). Что подходит, врач решает с учётом беременности и предыдущего лечения.
• Лечение партнёра не рекомендуется. Исследования показали, что лечение партнёра-мужчины не уменьшает число рецидивов у женщины.

Вагинальная молочница (кандидоз)

Причина и передача

В 85–90% случаев возбудителем является грибок Candida albicans; реже встречаются другие виды, например Candida glabrata. Вагинальная молочница не является инфекцией, передающейся половым путём; она возникает при нарушении естественного баланса влагалища.

Симптомы

• Белые густые выделения, похожие на творог.
• Запаха обычно нет или есть лёгкий дрожжевой запах.
• На первом плане сильный зуд и жжение; покраснение и отёк наружных половых органов, боль при половом акте, жжение при попадании мочи на наружную область.

Диагностика

При грибковой инфекции pH влагалища нормальный (ниже 4,5); это один из признаков, отличающих её от двух других инфекций. Образец выделений изучают под микроскопом и видят клетки грибка. Если жалобы сохраняются, а под микроскопом ничего не найдено, или если инфекция часто повторяется, делают посев на грибки (выращивание грибка в лаборатории); посев помогает определить вид возбудителя.

Лечение

• При неосложнённой молочнице применяют препараты группы азолов (группа противогрибковых средств): либо флуконазол внутрь, либо вагинальные свечи и кремы (например, клотримазол или миконазол).
• Лечение партнёра рутинно не рекомендуется. Только если у партнёра-мужчины есть признаки баланита (покраснение и зуд головки полового члена), ему тоже рекомендуют местный противогрибковый крем.

Трихомониаз

Причина и передача

Возбудитель — Trichomonas vaginalis, одноклеточный паразит со жгутиками. Трихомониаз — однозначно инфекция, передающаяся половым путём.

Симптомы

• Обильные пенистые жёлто-зелёные выделения.
• Неприятный запах, зуд и раздражение наружных половых органов, боль при половом акте, жжение при мочеиспускании.
• При осмотре на шейке матки могут быть видны точечные кровоизлияния («клубничная» шейка матки).

Диагностика

pH влагалища повышен (обычно от 5 до 7). Под микроскопом можно увидеть подвижных паразитов, но этот метод выявляет лишь 50–70% инфекций. Метод, предпочтительный согласно современным рекомендациям, — молекулярные тесты (анализы, которые ищут генетический след возбудителя); они в 3–5 раз чувствительнее микроскопии.

Лечение

• Лечение проводят препаратами группы нитроимидазолов (группа антибиотиков, действующих на паразитов и некоторые бактерии), которые принимают внутрь: метронидазол или тинидазол.
• Вагинальный гель с метронидазолом при трихомониазе недостаточен и для этой цели не применяется.
• Лечение партнёра обязательно. Половой партнёр или партнёры должны лечиться одновременно, даже если у них нет симптомов. До завершения лечения и исчезновения жалоб от половых контактов следует воздержаться.

Сравнение трёх инфекций

В таблице указаны общие признаки. Симптомы не всегда бывают такими типичными; окончательное разграничение проводится по данным осмотра и анализов.

В кабинете в районе Муратпаша (Анталья) проводятся диагностика и лечение вагинальных инфекций.

Если инфекция возвращается

• Бактериальный вагиноз: после лечения примерно у 30% женщин он может вернуться в течение 3 месяцев. При частых рецидивах может быть запланировано супрессивное (подавляющее) лечение продолжительностью в несколько месяцев с применением вагинального геля через определённые промежутки времени или переход на другую группу антибиотиков.
• Вагинальная молочница: её считают «рецидивирующей», если бывает 4 и более эпизодов в год. Сначала инфекцию подавляют, затем проводят поддерживающее лечение продолжительностью в несколько месяцев. При устойчивых формах, которые не отвечают на флуконазол или вызваны более редкими видами, могут быть рекомендованы вагинальные капсулы с борной кислотой. В этой ситуации важно сделать посев.
• Трихомониаз: сначала выясняют, прошёл ли лечение партнёр, и оценивают возможность повторного заражения. При необходимости проводят более длительное лечение внутрь; при подозрении на устойчивость к препарату рекомендуют тест на чувствительность к лекарствам.

Вагинальные инфекции при беременности

Во время беременности некоторые лекарства не применяют, а у других меняется способ введения. Поэтому при появлении жалоб во время беременности нельзя назначать себе лекарства самостоятельно.

• Бактериальный вагиноз: связан с риском преждевременных родов, раннего излития околоплодных вод и воспаления внутренней оболочки матки после родов. Беременным низкого риска без жалоб рутинный скрининг не рекомендуется. Беременным с жалобами можно применять метронидазол или клиндамицин внутрь или вагинально; согласно рекомендациям, показано, что метронидазол ни на одном сроке беременности не вызывает у ребёнка пороков развития.
• Вагинальная молочница: при беременности встречается чаще из-за повышения уровня гормона эстрогена. Во время беременности противогрибковых средств внутрь избегают; предпочитают только вагинальные кремы и свечи, более длительным курсом.
• Трихомониаз: связан с риском преждевременных родов и низкой массы тела ребёнка при рождении. Беременным с жалобами назначают метронидазол внутрь; тинидазол не предпочитают, так как данных о его безопасности при беременности недостаточно.

О наблюдении во время беременности см. Ведение беременности.

Профилактика: что советуют рекомендации

• Не делайте спринцевания. Влагалище — самоочищающийся орган. Промывание его водой или моющими средствами нарушает защитные бактерии и кислотность и повышает риск как бактериального вагиноза, так и молочницы. Рекомендации ACOG, CDC и BASHH советуют избегать спринцевания.
• Избегайте ароматизированного мыла, гелей для душа, интимных спреев и ароматизированных прокладок. Для наружных половых органов достаточно тёплой воды или мягкого очищающего средства без мыла.
• Выбирайте хлопковое, «дышащее» бельё; тесная синтетическая одежда создаёт тёплую влажную среду, которая облегчает размножение грибков и бактерий.
• Пробиотики: применение пероральных или вагинальных пробиотиков с лактобактериями для поддержки лечения или предотвращения рецидивов изучается. Однако в современных рекомендациях пока нет достаточных доказательств того, что они могут заменить антибактериальное или противогрибковое лечение.
• При трихомониазе одновременное лечение партнёра и воздержание от половых контактов до окончания лечения важны для предотвращения повторного заражения.

Чем опасно самолечение

Применение неподходящего крема или антибиотика:

• ещё сильнее нарушает баланс влагалища,
• временно маскирует симптомы и затрудняет диагностику,
• может привести к появлению устойчивых к лекарствам штаммов,
• задерживает правильное лечение. При трихомониазе, поскольку партнёр при этом не лечится, возможно повторное заражение.

Когда следует обратиться к врачу

1. Когда выделения, зуд или неприятный запах появились впервые.
2. Когда безрецептурные средства не помогают или симптомы возвращаются вскоре после лечения.
3. Когда выделения сопровождаются болью внизу живота, повышением температуры, сильной болью при половом акте или кровянистыми выделениями после полового акта.
4. При беременности или подозрении на неё.

Какие особенности выделений считаются нормальными, см. Выделения из влагалища.