Vajinal Enfeksiyon Tedavisi

Üç enfeksiyon, üç ayrı tedavi

Sağlıklı vajinada Lactobacillus (vajinayı koruyan yararlı bakteriler) çoğunluktadır ve ortamı asidik tutar. Bu denge bozulduğunda ya da dışarıdan bir mikrop girdiğinde vajinit (vajina iltihabı) gelişir. En sık üç neden şunlardır:

• Bakteriyel vajinoz: bir mikrop bulaşması değil, vajinadaki bakteri dengesinin bozulmasıdır. Üreme çağındaki kadınlarda akıntının en sık nedenidir.
• Vajinal mantar (kandidiyazis): vajinadaki doğal denge bozulduğunda mantarın aşırı çoğalmasıdır. Kadınların yaklaşık %75'i hayatı boyunca en az bir kez geçirir.
• Trikomoniyaz: tek hücreli bir parazitin (Trichomonas vaginalis) yol açtığı, cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyondur.

Üçünün ilacı birbirinden farklıdır. Birine iyi gelen ilaç diğerinde işe yaramaz; bu yüzden tedaviden önce doğru tanı gerekir.

Bakteriyel vajinoz

Nedeni ve bulaşma

Koruyucu Lactobacillus bakterileri azalır, yerine Gardnerella gibi anaerob (oksijensiz ortamda çoğalan) bakteriler aşırı çoğalır. Klasik bir cinsel yolla bulaşan enfeksiyon kabul edilmez; hiç cinsel deneyimi olmayan kadınlarda da görülebilir. Bununla birlikte cinsel aktivite, yeni ya da birden fazla partner ve korunmasız ilişki riski artırır.

Belirtiler

• İnce, sulu, gri-beyaz ya da sarımsı, vajina duvarını ince bir tabaka gibi kaplayan akıntı.
• Balık benzeri koku; cinsel ilişkiden sonra ve adet döneminde belirginleşir.
• Belirgin kaşıntı, kızarıklık ya da şişlik genellikle olmaz ya da çok hafiftir.

Tanı

Tanı çoğunlukla muayenede konur. Amsel ölçütleri (dört basit muayene bulgusu) arasından en az üçünün bulunması yeterlidir:

1. Gri-beyaz, her yere aynı kıvamda dağılmış akıntı.
2. Vajina pH'ının (asitlik derecesinin) 4,5'in üzerinde olması.
3. Akıntıya özel bir damla eklendiğinde balık kokusunun belirginleşmesi (koku testi).
4. Mikroskopta "ipucu hücreleri" (yüzeyi bakterilerle kaplanmış vajina hücreleri) görülmesi.

Laboratuvarda boyalı preparatla yapılan Nugent skorlaması (bakteri türlerinin puanlanması) daha kesin bir yöntemdir. Gardnerella bakterisinin kültürü ise tanı için önerilmez; bu kültür bakteriyel vajinoza özgü olmadığı için (başka durumlarda da pozitif çıkabildiği için) yanıltıcı olur.

Tedavi

• Etkin madde olarak metronidazol ya da klindamisin kullanılır; bazı durumlarda aynı gruptan tinidazol ya da seknidazol tercih edilebilir.
• Tedavi ağızdan (tablet) ya da vajinal (krem veya jel) yolla verilebilir. Hangisinin uygun olduğuna, gebelik durumuna ve önceki tedavilere göre hekim karar verir.
• Partner tedavisi önerilmez. Çalışmalar, erkek partnerin tedavi edilmesinin kadında tekrarlamayı azaltmadığını göstermiştir.

Vajinal mantar (kandidiyazis)

Nedeni ve bulaşma

Olguların %85–90'ında sorumlu mantar Candida albicans'tır; daha azında Candida glabrata gibi başka türler görülür. Vajinal mantar cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon değildir; vajinadaki doğal dengenin bozulmasıyla ortaya çıkar.

Belirtiler

• Beyaz, kalın, süzme peynir ya da çökelek görünümlü akıntı.
• Koku genellikle yoktur ya da hafif maya kokusu vardır.
• Ön planda şiddetli kaşıntı ve yanma; dış genital bölgede kızarıklık ve şişlik, cinsel ilişkide ağrı, idrar dış bölgeye değdiğinde yanma.

Tanı

Vajina pH'ı mantar enfeksiyonunda normaldir (4,5'in altında); bu, onu diğer ikisinden ayıran ipuçlarından biridir. Akıntıdan alınan örnek mikroskopta incelenir ve mantar hücreleri görülür. Şikayet sürdüğü hâlde mikroskopta bulgu yoksa ya da enfeksiyon sık tekrarlıyorsa mantar kültürü (mantarın laboratuvarda üretilmesi) yapılır; kültür, sorumlu türü belirlemeye yardımcı olur.

Tedavi

• Karmaşık olmayan mantar enfeksiyonunda azol grubu (mantar ilaçları grubu) kullanılır: ya ağızdan alınan flukonazol ya da vajinaya uygulanan fitil ve kremler (klotrimazol, mikonazol gibi).
• Partner tedavisi rutin olarak önerilmez. Yalnızca erkek partnerde balanit (penis başında kızarıklık ve kaşıntı) belirtileri varsa ona da bölgesel mantar kremi önerilir.

Trikomoniyaz

Nedeni ve bulaşma

Etken, kamçılı ve tek hücreli bir parazit olan Trichomonas vaginalis'tir. Trikomoniyaz kesin olarak cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyondur.

Belirtiler

• Bol, köpüklü, sarı-yeşil renkte akıntı.
• Kötü koku, dış genital bölgede kaşıntı ve tahriş, cinsel ilişkide ağrı, idrar yaparken yanma.
• Muayenede rahim ağzında noktasal kanama odakları ("çilek görünümlü rahim ağzı") görülebilir.

Tanı

Vajina pH'ı yüksektir (genellikle 5–7 arası). Mikroskopta hareketli parazitler görülebilir, ancak bu yöntem enfeksiyonların yalnızca %50–70'ini yakalar. Güncel kılavuzlarda tercih edilen yöntem moleküler testlerdir (mikrobun genetik izini arayan testler); mikroskoba göre 3–5 kat daha duyarlıdır.

Tedavi

• Tedavi ağızdan alınan nitroimidazol grubu (parazitlere ve bazı bakterilere etkili antibiyotik grubu) ilaçlarla yapılır: metronidazol ya da tinidazol.
• Vajinal metronidazol jeli trikomoniyazda yetersizdir ve bu amaçla kullanılmaz.
• Partner tedavisi zorunludur. Cinsel partner ya da partnerler, belirtileri olmasa bile aynı zamanda tedavi edilmelidir. Tedavi tamamlanıp şikayetler geçene kadar cinsel ilişkiye ara verilmelidir.

Üç enfeksiyonun karşılaştırması

Tablo genel özellikleri gösterir. Belirtiler her zaman bu kadar tipik olmayabilir; kesin ayrım muayene ve testlerle yapılır.

Antalya Muratpaşa'daki muayenehanede vajinal enfeksiyonların tanı ve tedavisi yapılmaktadır.

Enfeksiyon tekrarlarsa

• Bakteriyel vajinoz: tedaviden sonra kadınların yaklaşık %30'unda 3 ay içinde yeniden ortaya çıkabilir. Sık tekrarlayan durumlarda aylarca süren, belirli aralıklarla vajinal jel uygulanan baskılayıcı tedavi ya da farklı bir antibiyotik grubuna geçiş planlanabilir.
• Vajinal mantar: yılda 4 ya da daha fazla atak varsa "tekrarlayan" kabul edilir. Önce enfeksiyon baskılanır, ardından birkaç ay süren idame (sürdürme) tedavisi uygulanır. Flukonazole yanıt vermeyen ya da daha az görülen türlerin yol açtığı dirençli durumlarda vajinal borik asit kapsülleri önerilebilir. Bu durumda kültür yapılması önemlidir.
• Trikomoniyaz: önce partnerin tedaviyi alıp almadığı ve yeniden bulaşma olasılığı araştırılır. Gerekirse daha uzun süreli ağızdan tedavi uygulanır; ilaca direnç düşünülürse ilaç duyarlılık testi önerilir.

Gebelikte vajinal enfeksiyonlar

Gebelikte bazı ilaçlar kullanılmaz, bazılarının kullanım yolu değişir. Bu yüzden gebelikte şikayet olduğunda kendi kendine ilaç kullanılmamalıdır.

• Bakteriyel vajinoz: erken doğum, suyun erken gelmesi ve doğum sonrası rahim iç zarı iltihabı riskiyle ilişkilidir. Şikayeti olmayan düşük riskli gebelerde rutin tarama önerilmez. Şikayeti olan gebelerde ağızdan ya da vajinal metronidazol veya klindamisin kullanılabilir; kılavuzlara göre metronidazolün gebeliğin hiçbir döneminde bebekte gelişim bozukluğuna yol açmadığı gösterilmiştir.
• Vajinal mantar: gebelikte artan östrojen hormonu nedeniyle daha sık görülür. Gebelikte ağızdan alınan mantar ilaçlarından kaçınılır; yalnızca vajinal krem ve fitiller, daha uzun süreli tedavi şeklinde tercih edilir.
• Trikomoniyaz: erken doğum ve düşük doğum ağırlığı riskiyle ilişkilidir. Şikayeti olan gebelerde ağızdan metronidazol kullanılır; tinidazol, gebelikteki güvenliğine ilişkin veri yetersiz olduğu için tercih edilmez.

Gebelikte izlem için bkz. gebelik takibi.

Korunma: kılavuzlar ne öneriyor?

• Vajinal duş yapmayın. Vajina kendini temizleyen bir organdır. İçinin su ya da temizleyicilerle yıkanması koruyucu bakterileri ve asitliği bozar; hem bakteriyel vajinoz hem de mantar riskini artırır. ACOG, CDC ve BASHH kılavuzları vajinal duştan kaçınılmasını önerir.
• Parfümlü sabun, duş jeli, genital sprey ve kokulu pedlerden kaçının. Dış genital bölge için ılık su ya da sabun içermeyen yumuşak bir temizleyici yeterlidir.
• Pamuklu, hava alan iç çamaşırı tercih edin; dar ve sentetik giysiler nemli, sıcak bir ortam oluşturarak mantar ve bakteri çoğalmasını kolaylaştırır.
• Probiyotikler: Lactobacillus içeren ağızdan ya da vajinal probiyotiklerin tedaviye destek olarak ya da tekrarlamayı önlemek için kullanımı araştırılmaktadır. Ancak güncel kılavuzlarda antibiyotik ya da mantar tedavisinin yerini alabileceğini gösteren yeterli kanıt henüz yoktur.
• Trikomoniyazda partnerin aynı zamanda tedavi edilmesi ve tedavi bitene kadar cinsel ilişkiye ara verilmesi yeniden bulaşmayı önlemede önemlidir.

Kendi kendine ilaç kullanmanın sakıncaları

Yanlış krem ya da antibiyotik kullanımı:

• vajinadaki dengeyi daha da bozar,
• şikayetleri geçici olarak bastırıp tanıyı zorlaştırır,
• ilaca dirençli türlerin gelişmesine yol açabilir,
• doğru tedaviyi geciktirir. Trikomoniyazda ise partner de tedavi edilmediği için enfeksiyon yeniden bulaşabilir.

Hangi durumlarda hekime başvurulmalı?

1. Vajinal akıntı, kaşıntı ya da koku şikayeti ilk kez yaşandığında.
2. Reçetesiz ilaçlara yanıt alınamadığında ya da şikayetler tedaviden kısa süre sonra tekrarladığında.
3. Akıntıya kasık ağrısı, ateş, cinsel ilişkide şiddetli ağrı ya da ilişki sonrası kanama eşlik ettiğinde.
4. Gebelik ya da gebelik şüphesi olduğunda.

Akıntının hangi özelliklerinin normal sayıldığını öğrenmek için bkz. vajinal akıntı: normal mi?