Лечение менопаузы в Анталье

Что делают на приёме по поводу менопаузы в Анталье?

Цель первого приёма с жалобами, связанными с менопаузой, — понять, связаны ли симптомы с менопаузой, и безопасно выбрать подходящее вам лечение. Согласно руководствам, обследование включает следующие шаги:

• Подробный опрос: врач спрашивает о менструальном цикле и дате последней менструации; о приливах, ночной потливости, сне, настроении, сухости влагалища и жалобах со стороны мочевых путей. Оцениваются личные и семейные риски рака молочной железы, тромбоза (закупорки сосуда сгустком крови), сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза (снижения прочности костей).
• Осмотр: измеряют давление и вес; при необходимости проводят гинекологический осмотр.
• Актуальность скрининговых обследований: если скрининг молочных желёз (маммография, то есть рентген молочной железы) и скрининг шейки матки (мазок или тест на ВПЧ) не актуальны, их проводят. Для оценки сердечно-сосудистого риска проверяют жиры крови и сахар крови, а поскольку жалобы можно спутать с проблемами щитовидной железы, при необходимости назначают анализ на гормоны щитовидной железы.
• Измерение плотности костей: в начале нужно не каждой женщине; его проводят, например, при ранней менопаузе, высоком риске переломов или лечении, влияющем на кости.

Нужны ли анализы крови при менопаузе?

Женщинам старше 45 лет для диагностики менопаузы анализ крови на гормоны не нужен. Диагноз ставят по жалобам и изменению менструального цикла; уровень гормонов в крови в этот период колеблется день ото дня, поэтому может вводить в заблуждение. В возрасте 40–45 лет при нерегулярных менструациях и симптомах менопаузы помочь в диагностике может анализ на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ — гормон, стимулирующий яичники). Если менструации прекратились до 40 лет (преждевременная недостаточность яичников), анализы крови необходимы и их повторяют с интервалом в несколько недель — см. что такое менопауза и ранняя менопауза.

Контроль после начала лечения

При начале или смене гормональной терапии первый контроль обычно проводят через 3 месяца; оценивают, насколько уменьшились жалобы, побочные эффекты и характер кровотечений. Затем раз в год пересматривают давление, вес, актуальность скрининговых обследований и соотношение пользы и риска лечения. Подробнее о скрининговых обследованиях в период менопаузы см. чек-ап при менопаузе.

Частые жалобы при менопаузе

Менопауза — это не только прекращение менструаций; у каждой жалобы есть свои варианты лечения. Подробно они описаны на следующих страницах:

• Приливы и ночная потливость
• «Туман в голове»: забывчивость и трудности с концентрацией
• Сухость влагалища и боль при половом акте
• Недержание мочи
• Остеопороз (снижение прочности костей)
• Здоровье сердца и сосудов

Гормональная терапия: краткое руководство

Менопаузальная гормональная терапия (её часто называют ЗГТ — заместительная гормональная терапия) восполняет гормоны, которые яичники больше не вырабатывают. Подробнее см. Биоидентичная гормональная терапия. Основные положения руководств:

Для чего применяется?

• Беспокоящие приливы и ночная потливость
• Связанные с менопаузой нарушения сна, усталость и перепады настроения
• Сухость влагалища, боль при половом акте и повторяющиеся жалобы со стороны мочевых путей
• Предотвращает потерю костной массы и снижает риск переломов — см. Потеря костной массы при менопаузе

Виды

• У женщин с удалённой маткой: обычно применяют только эстроген.
• У женщин с сохранённой маткой: к эстрогену обязательно добавляют прогестаген (гормон, сходный с прогестероном). Один эстроген утолщает внутреннюю оболочку матки и повышает риск рака матки; при добавлении подходящего прогестагена этот риск устраняется.
• Циклический режим: женщинам, недавно вступившим в менопаузу, прогестаген назначают в определённые дни месяца; каждый месяц бывает кровотечение, похожее на менструацию.
• Непрерывный режим: женщинам с установившейся менопаузой оба гормона назначают вместе каждый день; цель — лечение без кровотечений.

Таблетки или пластырь и гель?

Эстроген, принимаемый внутрь, проходит через печень, поэтому влияет на свёртываемость крови и может повышать риск тромбоза. Эстроген, вводимый через кожу (пластырь, гель, спрей), минует печень и, согласно руководствам, не повышает риск тромбов и инсульта. Поэтому при тромбозе в анамнезе, выраженном избыточном весе или курении первым выбором является путь через кожу.

Вагинальный (местный) эстроген

Если беспокоят только сухость влагалища, боль при половом акте или частые жалобы со стороны мочевых путей, применяют эстроген в низкой дозе, который вводят во влагалище. В кровь он почти не всасывается; согласно руководствам, он не создаёт риска для всего организма в отношении рака молочной железы, тромбов или сердца и сосудов и не требует прогестагена даже при сохранённой матке. Его можно применять и в дополнение к системной (действующей на весь организм) гормональной терапии.

Риски

• Рак молочной железы: у принимающих эстроген вместе с прогестагеном риск немного повышается по мере увеличения длительности приёма и со временем снижается после прекращения лечения. У принимающих только эстроген повышение настолько мало, что его почти нет. Величина риска может также зависеть от вида применяемого прогестагена.
• Тромбоз и инсульт: при приёме эстрогена внутрь риск повышается; при введении через кожу — не повышается.
• Рак матки: при сохранённой матке его предотвращают добавлением прогестагена.

Когда начинать и как долго продолжать?

• Соотношение пользы и риска наиболее благоприятно, если начать до 60 лет или в первые 10 лет менопаузы. Если лечение начинают позже, решение принимают индивидуально.
• В современных руководствах для гормональной терапии нет произвольного ограничения срока; правило «через 5 лет нужно прекратить» не действует. Решение о продолжении принимают ежегодно, пересматривая пользу и риск.
• Заметной разницы между резким и постепенным прекращением лечения в отношении возврата жалоб в долгосрочной перспективе не описано.

При ранней менопаузе

Женщинам, утратившим функцию яичников до 40 лет, и тем, у кого менопауза наступила до 45 лет, руководства настоятельно рекомендуют гормональную терапию. Цель здесь — восполнить гормоны, которые организм в норме вырабатывал бы, и лечение рекомендуется продолжать как минимум до возраста естественной менопаузы (в среднем 51 год) — см. ранняя менопауза.

Наблюдение

Первый контроль рекомендуется через 3 месяца после начала лечения или смены препарата, затем — оценка раз в год: жалобы, побочные эффекты, артериальное давление и вес, своевременность обследований молочных желёз и шейки матки. При неожиданном кровотечении из влагалища необходимо обследование.

Сначала: кому гормональная терапия противопоказана

Системная гормональная терапия не применяется в следующих случаях:

• Перенесённый или активный рак молочной железы
• Другие гормонозависимые гинекологические опухоли — рак матки в анамнезе, некоторые опухоли яичников, саркома матки
• Кровотечение из влагалища невыясненной причины — лечение не начинают, пока причина не установлена
• Активный или перенесённый тромбоз (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии)
• Активное заболевание печени
• Недавно перенесённый инфаркт или ишемическая болезнь сердца
• Перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака
• Неконтролируемая артериальная гипертензия

Негормональные препараты

Руководства описывают несколько групп препаратов для таких пациенток. Прямо указано, что ни один из них не столь действенен, как гормональная терапия; тем не менее они способны заметно уменьшить жалобы.

Блокаторы нейрокининовых рецепторов

Самая новая группа. Они действуют в центре терморегуляции мозга, напрямую блокируя сигнал нервных клеток, которые становятся чрезмерно активными при снижении эстрогена.

• Сообщается, что они снижают частоту приливов более чем на 50% по сравнению с плацебо, причём эффект начинается уже на первой неделе.
• В крупном сетевом метаанализе эта группа оказалась значимо действеннее остальных негормональных вариантов, а к 12-й неделе её эффект был близок к стандартной гормональной терапии.
• Безопасность для печени: после выхода препаратов на рынок отмечены случаи токсического поражения печени. Поэтому до начала лечения и регулярно во время него необходимы печёночные пробы.

Препараты группы антидепрессантов (СИОЗС / СИОЗСН)

Они дают умеренное уменьшение приливов — от 20% до 66%. Дополнительно могут улучшать настроение и качество жизни.

Возможные побочные эффекты: тошнота, головокружение, временное усиление тревоги в начале приёма, нарушения половой функции и симптомы отмены при прекращении приёма.

Габапентин и прегабалин

Уменьшают частоту и выраженность приливов, а также могут улучшать качество сна и связанные с менопаузой мышечно-суставные боли. Сообщается, что часть пациенток лучше переносит прегабалин.

Побочные эффекты зависят от дозы: сонливость, головокружение, сухость во рту и прибавка веса. Эти препараты относятся к контролируемой группе и, поскольку могут вызывать зависимость, назначать их рекомендуется с осторожностью.

Другие варианты

• Оксибутинин: изначально препарат при гиперактивном мочевом пузыре; оказался действенным в уменьшении приливов и общей потливости. Применяется с осторожностью из-за сухости во рту, запоров и, особенно в пожилом возрасте, риска когнитивного снижения.
• Клонидин: немного действеннее плацебо, но заметно слабее остальных вариантов. Его нельзя отменять резко, только постепенно; он не подходит людям с низким артериальным давлением.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Среди негормональных подходов это метод, рекомендуемый международными руководствами с наивысшим уровнем доказательности (уровень 1).

В исследованиях программы из 4–6 занятий раз в неделю — групповые или в формате самопомощи — заметно уменьшали дискомфорт от приливов, нарушения сна, тревогу и лёгкое снижение настроения, причём эффект сохранялся к 26-й неделе наблюдения. Сообщается об улучшении качества жизни как при естественной менопаузе, так и у женщин, получающих лечение по поводу рака молочной железы.

Образ жизни и растительные средства: честная картина

Физическая активность и йога

В рандомизированном контролируемом исследовании не удалось показать превосходство аэробных нагрузок, йоги и добавок омега-3 над плацебо в отношении частоты приливов.

Это не значит, что физическая активность не нужна — она всегда рекомендуется для мышечной массы, настроения и здоровья костей. Просто её не стоит предпринимать исключительно ради уменьшения приливов.

Растительные средства

• Клопогон кистевидный: Кокрейновский обзор не выявил чёткого превосходства над плацебо, хотя некоторые новые метаанализы сообщают об общем облегчении. Главное же — сообщалось о случаях тяжёлого токсического поражения печени.
• Зверобой: не рекомендуется, поскольку вызывает очень серьёзные взаимодействия с химиотерапией и многими препаратами.
• Добавки с фитоэстрогенами / изофлавонами: не рекомендуются при гормонозависимой опухоли в анамнезе.

Коротко источники говорят следующее: негормональные методы дают ограниченную пользу по сравнению с плацебо и, вероятнее всего, менее действенны, чем гормональная терапия; однако у тех, кто не может или не хочет принимать гормоны, они могут помочь.

Если жалобы не проходят

Если негормональное лечение не облегчает симптомы или сохраняются неприятные побочные эффекты, руководства рекомендуют направление к специалисту, имеющему опыт ведения менопаузы.