Сначала: кому гормональная терапия противопоказана
Системная гормональная терапия не применяется в следующих случаях:
- Перенесённый или активный рак молочной железы
- Другие гормонозависимые гинекологические опухоли — рак матки в анамнезе, некоторые опухоли яичников, саркома матки
- Кровотечение из влагалища невыясненной причины — лечение не начинают, пока причина не установлена
- Активный или перенесённый тромбоз (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии)
- Активное заболевание печени
- Недавно перенесённый инфаркт или ишемическая болезнь сердца
- Перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака
- Неконтролируемая артериальная гипертензия
Важное разграничение: при риске тромбозов эстроген внутрь не подходит; напротив, эстроген через кожу может рассматриваться как вариант после оценки профильным специалистом. Тот же подход применим при мигрени с аурой, заболеваниях жёлчного пузыря и высоком уровне триглицеридов.
Негормональные препараты
Руководства описывают несколько групп препаратов для таких пациенток. Прямо указано, что ни один из них не столь действенен, как гормональная терапия; тем не менее они способны заметно уменьшить жалобы.
Блокаторы нейрокининовых рецепторов
Самая новая группа. Они действуют в центре терморегуляции мозга, напрямую блокируя сигнал нервных клеток, которые становятся чрезмерно активными при снижении эстрогена.
- Сообщается, что они снижают частоту приливов более чем на 50% по сравнению с плацебо, причём эффект начинается уже на первой неделе.
- В крупном сетевом метаанализе эта группа оказалась значимо действеннее остальных негормональных вариантов, а к 12-й неделе её эффект был близок к стандартной гормональной терапии.
- Безопасность для печени: после выхода препаратов на рынок отмечены случаи токсического поражения печени. Поэтому до начала лечения и регулярно во время него необходимы печёночные пробы.
Регистрация и доступность этих препаратов различаются по странам. О ситуации в Турции спросите у врача.
Препараты группы антидепрессантов (СИОЗС / СИОЗСН)
Они дают умеренное уменьшение приливов — от 20% до 66%. Дополнительно могут улучшать настроение и качество жизни.
Важнейшее предупреждение для получающих лечение по поводу рака молочной железы: у принимающих тамоксифен нельзя использовать пароксетин и флуоксетин — они блокируют фермент, который активирует тамоксифен в организме. Предпочтительный вариант у таких пациенток — венлафаксин; также могут применяться эсциталопрам и циталопрам.
Возможные побочные эффекты: тошнота, головокружение, временное усиление тревоги в начале приёма, нарушения половой функции и симптомы отмены при прекращении приёма.
Габапентин и прегабалин
Уменьшают частоту и выраженность приливов, а также могут улучшать качество сна и связанные с менопаузой мышечно-суставные боли. Сообщается, что часть пациенток лучше переносит прегабалин.
Побочные эффекты зависят от дозы: сонливость, головокружение, сухость во рту и прибавка веса. Эти препараты относятся к контролируемой группе и, поскольку могут вызывать зависимость, назначать их рекомендуется с осторожностью.
Другие варианты
- Оксибутинин: изначально препарат при гиперактивном мочевом пузыре; оказался действенным в уменьшении приливов и общей потливости. Применяется с осторожностью из-за сухости во рту, запоров и, особенно в пожилом возрасте, риска когнитивного снижения.
- Клонидин: немного действеннее плацебо, но заметно слабее остальных вариантов. Его нельзя отменять резко, только постепенно; он не подходит людям с низким артериальным давлением.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Среди негормональных подходов это метод, рекомендуемый международными руководствами с наивысшим уровнем доказательности (уровень 1).
Понимание механизма формирует верные ожидания: КПТ не устраняет сами приливы. Она меняет то, как вы их воспринимаете, укрепляет уверенность в способности с ними справляться и уменьшает возникающее чувство подавленности.
В исследованиях программы из 4–6 занятий раз в неделю — групповые или в формате самопомощи — заметно уменьшали дискомфорт от приливов, нарушения сна, тревогу и лёгкое снижение настроения, причём эффект сохранялся к 26-й неделе наблюдения. Сообщается об улучшении качества жизни как при естественной менопаузе, так и у женщин, получающих лечение по поводу рака молочной железы.
Образ жизни и растительные средства: честная картина
Физическая активность и йога
В рандомизированном контролируемом исследовании не удалось показать превосходство аэробных нагрузок, йоги и добавок омега-3 над плацебо в отношении частоты приливов.
Это не значит, что физическая активность не нужна — она всегда рекомендуется для мышечной массы, настроения и здоровья костей. Просто её не стоит предпринимать исключительно ради уменьшения приливов.
Растительные средства
- Клопогон кистевидный: Кокрейновский обзор не выявил чёткого превосходства над плацебо, хотя некоторые новые метаанализы сообщают об общем облегчении. Главное же — сообщалось о случаях тяжёлого токсического поражения печени.
- Зверобой: не рекомендуется, поскольку вызывает очень серьёзные взаимодействия с химиотерапией и многими препаратами.
- Добавки с фитоэстрогенами / изофлавонами: не рекомендуются при гормонозависимой опухоли в анамнезе.
Коротко источники говорят следующее: негормональные методы дают ограниченную пользу по сравнению с плацебо и, вероятнее всего, менее действенны, чем гормональная терапия; однако у тех, кто не может или не хочет принимать гормоны, они могут помочь.
Если жалобы не проходят
Если негормональное лечение не облегчает симптомы или сохраняются неприятные побочные эффекты, руководства рекомендуют направление к специалисту, имеющему опыт ведения менопаузы.
Частые вопросы
Мне нельзя гормоны — значит, помочь нечем?
Нет. В руководствах описано несколько негормональных вариантов: блокаторы нейрокининовых рецепторов, препараты группы антидепрессантов (СИОЗС/СИОЗСН), габапентин и прегабалин, оксибутинин и клонидин. Кроме того, с наивысшим уровнем доказательности рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия. Ни один из методов не столь действенен, как гормональная терапия, но они могут заметно уменьшить жалобы.
Когда гормональная терапия точно противопоказана?
Перенесённый или активный рак молочной железы, гормонозависимые гинекологические опухоли, кровотечение из влагалища невыясненной причины, активный или перенесённый тромбоз, активное заболевание печени, недавний инфаркт или ишемическая болезнь сердца, перенесённый инсульт и неконтролируемая артериальная гипертензия.
Я лечусь от рака молочной железы — на какие препараты обратить внимание?
Если вы принимаете тамоксифен, пароксетин и флуоксетин использовать нельзя — они блокируют фермент, активирующий тамоксифен в организме. Предпочтительный вариант — венлафаксин. Кроме того, не рекомендуются зверобой (серьёзно взаимодействует с химиотерапией) и добавки с фитоэстрогенами при гормонозависимой опухоли в анамнезе.
Избавит ли КПТ от приливов?
Важно правильно настроить ожидания: КПТ не устраняет сами приливы. Она меняет их восприятие, укрепляет уверенность в способности справляться и уменьшает чувство подавленности. В исследованиях 4–6 еженедельных занятий заметно уменьшали дискомфорт, нарушения сна и тревогу, и эффект сохранялся к 26-й неделе.
Помогают ли спорт и йога при приливах?
В рандомизированном контролируемом исследовании не удалось показать превосходство аэробных нагрузок, йоги и омега-3 над плацебо в отношении частоты приливов. Это не значит, что активность не нужна — она всегда рекомендуется для мышечной массы, настроения и здоровья костей. Просто не стоит рассчитывать только на уменьшение приливов.
Разве растительные средства не безопаснее?
«Натуральное» не значит безопасное. По клопогону кистевидному Кокрейновский обзор не выявил чёткого превосходства над плацебо, и сообщалось о случаях тяжёлого поражения печени. Зверобой серьёзно взаимодействует со многими препаратами. Фитоэстрогены не рекомендуются при гормонозависимой опухоли в анамнезе.
Доступны ли новые препараты?
Блокаторы нейрокининовых рецепторов — самая новая группа; сообщается, что они снижают частоту приливов более чем на 50%, а эффект начинается уже на первой неделе. Однако регистрация и доступность различаются по странам. Кроме того, до начала и во время лечения этими препаратами необходимы регулярные печёночные пробы.
А если ничего не поможет?
Если негормональное лечение не облегчает симптомы или сохраняются неприятные побочные эффекты, руководства рекомендуют направление к специалисту с опытом ведения менопаузы. Варианты лечения затем пересматриваются индивидуально.
Источники
- British Menopause Society — Tool for Clinicians: Prescribable alternatives to HRT и Consensus Statement: Non-hormonal-based treatments for menopausal symptoms.
- Рекомендации NICE и North American Menopause Society (NAMS) — место негормональных методов, когнитивно-поведенческая терапия и выбор препарата у принимающих тамоксифен.
- Рандомизированные исследования MENOS 1 и MENOS 2 — влияние КПТ, адаптированной для менопаузы, на дискомфорт от приливов, сон и настроение.
- Рандомизированное контролируемое исследование MS-FLASH — влияние аэробных нагрузок, йоги и добавок омега-3 на частоту приливов.
- Кокрейновский обзор — влияние клопогона кистевидного на приливы.
Информация на этой странице основана на перечисленных выше национальных и международных руководствах. Страница пересматривается при обновлении этих руководств.
Информация о приёме и контакты
Информация на этой странице носит общий характер. По своему случаю обратитесь к врачу.
- ВрачOp. Dr. Murat Alpay — Врач акушер-гинеколог
- АдресКабинет Op. Dr. Murat Alpay, Tekelioğlu Cd. No:51 B Kat:2, Filo Apt., 07160 Muratpaşa / Antalya
- Телефон0505 351 77 88
- Часы приёмаПонедельник – суббота 09:00 – 18:00 · Воскресенье выходной