Вызывает ли гормональная терапия при менопаузе рак молочной железы? Каков реальный риск?
Гормональная терапия и рак молочной железы: у кого, насколько и при каком лечении растёт риск? Срок применения, вид прогестагена, женщины без матки и рак молочной железы в анамнезе.
«Если я начну гормональную терапию, заболею ли я раком молочной железы?» Это один из самых частых вопросов пациенток в менопаузе и один из тех, что чаще всего удерживают от начала лечения. Ответ не так прост, как «да» или «нет»: риск меняется в зависимости от вида гормональной терапии, срока её применения и собственных факторов риска. В этой статье на основе международных руководств по менопаузе и крупных исследований мы объясняем в цифрах, каков реальный риск. О гормональной терапии в целом — на странице лечение менопаузы, а об общих вопросах безопасности — в статье безопасна ли гормональная терапия.
Что показало крупное исследование?
Самые известные данные по этому вопросу получены в крупном американском исследовании Women's Health Initiative (WHI). Исследование проводили в двух отдельных группах, и результаты у них не одинаковы:
- Эстроген вместе с прогестагеном (комбинированная терапия): у женщин с маткой, которым к эстрогену добавляли синтетический прогестаген для защиты внутреннего слоя матки, наблюдалось небольшое повышение риска рака молочной железы.
- Только эстроген: у женщин с удалённой маткой при применении только эстрогена повышения риска рака молочной железы не выявлено; при длительном наблюдении в некоторых анализах сообщали о более низком риске и меньшем числе смертей от рака молочной железы.
Насколько велик риск в цифрах?
«Небольшое повышение» может звучать пугающе; переведём это в цифры. По данным WHI, при наблюдении за 10 000 женщин в течение года:
- в группе, получавшей комбинированную гормональную терапию, наблюдалось около 38 случаев рака молочной железы;
- в группе, получавшей плацебо (препарат-пустышку), — около 30 случаев.
То есть разница — около 8 дополнительных случаев на 10 000 женщин в год. Всемирная организация здравоохранения и медицинские руководства относят такое повышение к категории «редких».
Сравнение с другими повседневными факторами риска
Относительное повышение риска при комбинированной терапии — примерно в 1,2–1,3 раза. В руководствах для других факторов риска приводят такие значения:
- выраженный избыточный вес (индекс массы тела выше 35): примерно в 2 раза
- 1–2 бокала алкоголя в день: примерно в 1,5–2 раза
- малоподвижный образ жизни или первые роды после 30 лет: примерно в 1,9 раза
Это сравнение показывает, что влияние краткосрочной гормональной терапии меньше, чем риск, связанный с этими привычками и обстоятельствами. Поэтому, обдумывая гормональную терапию, нужно обсуждать и изменяемые факторы риска: алкоголь, вес и физическую активность.
Важен срок применения
- В первые 3–5 лет лечения заметного повышения риска рака молочной железы не наблюдается либо оно очень мало.
- Риск становится заметным в основном при длительном применении комбинированной терапии — более 5 лет, вплоть до 10 лет.
- После прекращения лечения риск со временем снижается и в течение лет приближается к уровню женщин, никогда её не применявших; у длительно принимавших лёгкий след может сохраняться ещё какое-то время.
Поэтому срок и необходимость лечения каждый год пересматривают вместе с врачом. О том, как долго применяют гормональную терапию, читайте на странице о лечении менопаузы.
Что важнее всего: вид прогестагена и путь введения
В руководствах указано, что повышение риска связано в основном не с эстрогеном, а с синтетическими прогестагенами, добавляемыми при комбинированной терапии. Синтетические прогестагены могут стимулировать рост клеток в ткани молочной железы.
- В крупных наблюдательных исследованиях сообщали, что комбинированные схемы с прогестероном, похожим на тот, что вырабатывает организм (микронизированный прогестерон), или с некоторыми схожими по строению прогестагенами имеют для молочной железы более нейтральный профиль.
- Приём эстрогена через кожу (пластырь, гель) минует первое прохождение через печень, поэтому он не стимулирует свёртывание и не повышает риск венозных тромбов и инсульта. Эстроген через кожу вместе с натуральным прогестероном входит в число схем, предпочтительных по безопасности в современных руководствах.
Подробнее мы рассказали об этом в статье о биоидентичной гормональной терапии.
Женщины с удалённой маткой
У женщин с удалённой маткой (гистерэктомия) риска рака внутреннего слоя матки больше нет, поэтому прогестаген добавлять не нужно; назначают только эстроген. В исследовании WHI и других длительных наблюдениях риск рака молочной железы у таких женщин при приёме одного эстрогена не повышался.
Гормональная терапия после рака молочной железы
У женщин, перенёсших рак молочной железы, системная (действующая на весь организм) гормональная терапия не рекомендуется из-за риска возврата болезни. Для них есть негормональные варианты:
- При приливах и ночной потливости: некоторые негормональные рецептурные препараты и когнитивно-поведенческая терапия (беседы, направленные на уменьшение дискомфорта)
- При сухости влагалища и болезненном половом акте: негормональные увлажняющие средства, лубриканты и некоторые аппаратные методы
Об этих вариантах читайте в статье о сухости влагалища.
Что делают перед началом лечения?
Перед началом гормональной терапии врач оценивает ваш личный риск:
- подробный осмотр молочных желёз и оценка актуальной маммографии (рентгена молочных желёз)
- расчёт личного риска рака молочной железы
- плотность молочных желёз: высокая плотность — самостоятельный фактор риска, а гормональная терапия может временно повышать плотность на маммографии
- семейный анамнез и наследственные факторы риска, такие как BRCA. При симптомах ранней менопаузы у носительниц BRCA, у которых не было рака, но яичники удалены с профилактической целью, краткосрочная гормональная терапия до возраста естественной менопаузы после индивидуальной оценки считается безопасной.
Создаёт ли вагинальный эстроген (местное лечение) риск для молочной железы?
Низкодозированный вагинальный эстроген (крем, таблетка или кольцо), применяемый при сухости влагалища и мочевых жалобах, действует местно и не поднимает уровень эстрогена в крови выше уровней менопаузы. Данных о том, что он повышает риск рака молочной железы в общей популяции, нет. У женщин с раком молочной железы в анамнезе первый выбор — всегда негормональные средства; у отдельных пациенток с тяжёлыми симптомами применение можно рассматривать только как совместное решение с онкологом (врачом, лечащим рак). Подробнее — в статье о генитоуринарном синдроме менопаузы.
Частые заблуждения
- «У каждой женщины на гормональной терапии будет рак молочной железы». Неверно. Повышение риска невелико (около 8 дополнительных случаев на 10 000 женщин в год) и заметно в основном при применении свыше 5 лет комбинированной терапии с синтетическим прогестагеном.
- «Эстроген — главная причина рака молочной железы». Неполно. У женщин с удалённой маткой при приёме одного эстрогена повышения риска не выявлено; в повышении значение имеет вид добавляемого прогестагена.
- «Если я применяю натуральное средство, риска нет». Данные об эффективности и безопасности растительных средств ограничены; для некоторых из них сообщали о серьёзных взаимодействиях и поражении печени.
Когда нужно обратиться к врачу?
- если вы заметили в молочной железе или подмышке новое образование, уплотнение или утолщение ткани
- если появились втяжение, ямочки или покраснение кожи молочной железы либо втяжение соска или кровянистые выделения
- если в менопаузе или на фоне гормональной терапии появилось неожиданное влагалищное кровотечение или мажущие выделения
- если пришло время ежегодного осмотра молочных желёз и маммографии
Частые вопросы
Если у меня высокий риск рака молочной железы, можно ли принимать гормональную терапию?
Это решение индивидуальное. Рак молочной железы в семейном анамнезе сам по себе не является абсолютным препятствием; но врач оценивает его вместе с вашим показателем риска, плотностью молочных желёз и результатами маммографии. Женщинам, перенёсшим рак молочной железы, системная гормональная терапия не рекомендуется.
Если я прекращу гормональную терапию, исчезнет ли риск сразу?
Нет, но он со временем снижается. После прекращения лечения повышенный риск постепенно падает и в течение лет приближается к уровню женщин, никогда её не применявших.
Как часто нужны осмотры во время гормональной терапии?
Обычно раз в год; рекомендуются осмотр молочных желёз, маммография и пересмотр необходимости продолжения лечения. Решение зависит от человека.