Гормональная терапия в менопаузе: таблетки, пластырь, гель, вагинальный путь
Гормональную терапию в менопаузе можно применять в виде таблеток, пластыря, геля или вагинально. Как путь введения влияет на риск тромбов и инсульта, кому что подходит и зачем женщине с маткой второй гормон?
Польза и риск гормональной терапии в менопаузе зависят не только от самого препарата, но и от пути, которым он попадает в организм. Эстроген в таблетках сначала проходит через печень и влияет на свёртывающую систему крови. Эстроген, всасывающийся через кожу (пластырь, гель, спрей), минует печень и поступает прямо в кровоток, не оказывая такого действия. Вагинальный эстроген действует только на местные ткани. В статье мы объясняем разницу между тремя путями, когда какой предпочтителен и зачем женщине с маткой нужен защитный второй гормон. Общую схему лечения вы найдёте на странице лечение менопаузы, а о сроках начала лечения читайте в статье когда начинать гормональную терапию.
Как работают три пути введения
Таблетки (пероральный путь): принятый внутрь эстроген всасывается в кишечнике, попадает в печень и там в значительной мере изменяется. Из-за этого «первого прохождения через печень» для того же эффекта требуется большее количество гормона. Одновременно печень вырабатывает больше белков свёртывания, жиров крови (триглицеридов) и белков-переносчиков гормонов.
Через кожу (трансдермальный путь): эстроген в виде пластыря, геля или спрея всасывается через кожу и попадает в кровь, минуя печень. Он не стимулирует белки свёртывания и жиры крови. При меньших количествах в течение суток удаётся поддерживать более ровный уровень эстрогена.
Вагинальный (местный) путь: крем, вагинальная таблетка или кольцо. Действие ограничено влагалищем, основанием мочевого пузыря и мочевыми путями. При рекомендуемом применении в кровь попадает очень мало, и уровень эстрогена в крови не превышает обычных значений менопаузы.
В чём проявляется разница между таблетками и кожным путём
В источниках разница отмечается в следующих областях:
- Тромбы (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии): эстроген в таблетках повышает риск тромбов, так как усиливает выработку белков свёртывания в печени. В крупных наблюдательных исследованиях для эстрогена, вводимого через кожу, повышения этого риска не отмечено.
- Инсульт: эстроген в таблетках связан с небольшим или умеренным повышением риска инсульта. При низких и стандартных количествах эстрогена через кожу такого повышения не сообщалось.
- Желчный пузырь: таблетки могут повышать риск желчных камней и воспаления желчного пузыря; при кожном пути такое повышение не ожидается.
- Жиры крови: таблетки могут повышать уровень триглицеридов, поэтому при повышенных жирах крови на первый план выходит кожный путь.
Ни одна из этих разниц не является предостережением против самой гормональной терапии. Цель состоит в том, чтобы выбрать путь, наиболее подходящий для профиля риска конкретной женщины.
Какой путь предпочтителен для кого
Кожный путь (пластырь, гель, спрей) чаще выходит на первый план при:
- избыточном весе или метаболическом синдроме (сочетание повышенного сахара, давления и жиров крови);
- курении;
- высоких триглицеридах или хроническом заболевании печени;
- тромбах в прошлом или факторах риска сосудистых болезней, например повышенном давлении;
- плохом всасывании в кишечнике или трудностях с глотанием таблеток;
- позднем начале лечения (после 60 лет или спустя более 10 лет после менопаузы). Подробнее в статье об окне возможностей.
Таблетки могут быть предпочтительны:
- у молодых здоровых женщин без особых сосудистых, обменных факторов риска и риска тромбов;
- при кожной аллергии, сильном зуде или сыпи от клеевого слоя пластыря;
- если ежедневный приём таблетки просто удобнее для женщины.
Вагинальный путь является первым шагом:
- у женщин без приливов и ночной потливости, у которых есть только сухость во влагалище, боль при близости, жжение при мочеиспускании или частые инфекции мочевых путей. Такая картина называется генитоуринарным синдромом менопаузы.
Заменяет ли вагинальное лечение системное?
Нет. Системное лечение (таблетки, пластырь, гель, спрей) распространяется с кровью по всему организму; оно уменьшает приливы, ночную потливость, нарушения сна и перепады настроения, а также сохраняет плотность костей и снижает риск переломов. У местного вагинального лечения нет защитного действия при приливах и потере костной массы. Оно направлено только на местные жалобы.
Зато у местного лечения есть важное преимущество: при рекомендуемом применении оно не утолщает слизистую оболочку матки, поэтому защитный гормон (прогестаген) обычно добавлять не нужно. Если у женщины есть и приливы, и вагинальные жалобы, а системного лечения недостаточно, можно использовать оба вида вместе; решение принимается вместе с врачом.
Зачем женщине с маткой нужен второй гормон
У женщины с сохранённой маткой один лишь эстроген в системной форме постоянно стимулирует слизистую оболочку матки (эндометрий). Это повышает риск чрезмерного утолщения слизистой и со временем рака эндометрия. Поэтому прогестерон или подобный защитный гормон (прогестаген) добавляют к эстрогену у каждой женщины с маткой. Прогестаген заставляет слизистую регулярно отторгаться или истончаться. У женщин с удалённой маткой он обычно не требуется.
Защитный гормон можно вводить разными путями:
- Через рот: природный прогестерон, по структуре тождественный собственному гормону организма, относится к первым вариантам с точки зрения безопасности для груди и сосудов.
- Вагинально: может обеспечивать защиту, создавая высокий уровень в матке, у женщин, которые при приёме внутрь испытывают сонливость или перепады настроения.
- С помощью внутриматочной системы: внутриматочная система, выделяющая прогестаген, доставляет гормон прямо в матку, а количество, попадающее в общий кровоток, невелико.
Схемы бывают двух видов:
- Последовательная (циклическая) схема: эстроген принимают ежедневно, а прогестаген добавляют на 10-14 дней месяца. После его окончания возникает менструальноподобное кровотечение. Обычно предпочитается в перименопаузе или в первые годы менопаузы.
- Непрерывная комбинированная схема: оба гормона принимают вместе каждый день; цель — курс без кровотечений. Обычно применяется у женщин, прошедших 1-2 года после последних месячных.
Сведения о натуральных (биоидентичных) вариантах вы найдёте на странице биоидентичная гормональная терапия.
Что делается до начала и после
- До начала: собирается подробный анамнез, измеряется давление, оцениваются маммография и УЗИ органов малого таза, показывающее толщину слизистой матки. О вопросе рака молочной железы читайте в статье гормональная терапия и рак молочной железы.
- После начала: первый контроль примерно через 3 месяца. Затем не реже раза в год пересматриваются жалобы, побочные эффекты, давление, здоровье груди и неожиданные вагинальные кровотечения. Общий взгляд на безопасность — в статье безопасна ли гормональная терапия.
Частые вопросы
Пластырь и гель так же эффективны, как таблетки?
Эстроген через кожу также эффективен при приливах и ночной потливости. Разница в том, что он минует печень и даёт ровный уровень при меньших количествах. Путь выбирают, учитывая жалобы, профиль риска и личные предпочтения.
Что делать, если пластырь не держится или кожа краснеет?
При зуде или сыпи от клея можно рассмотреть другой кожный вариант, например гель или спрей, либо приём таблеток. Лучше обсудить это с врачом, а не менять самостоятельно.
Нужен ли защитный гормон при вагинальном эстрогене?
При рекомендуемом местном применении утолщения слизистой матки не ожидается, поэтому обычно он не нужен. Если применение затягивается или появляется кровотечение, врач пересматривает схему.
Правда ли, что таблетки плохие, а кожный путь хороший?
Нет. У молодых здоровых женщин без факторов риска таблетки тоже могут быть подходящим вариантом. Важно выбирать путь по сосудистому, обменному риску и риску тромбов и пересматривать его при регулярных осмотрах.
Зависит ли выбор пути от образа жизни?
Да. Курение, лишний вес, повышенное давление и высокие жиры крови могут выдвигать на первый план кожный путь. Всё это оценивается вместе при осмотре.