Когда начинать гормональную терапию: окно возможностей
Окно возможностей для менопаузальной гормональной терапии: почему важны 60 лет и первые 10 лет после менопаузы, как меняет риски поздний старт, сколько длится лечение и что проверяют ежегодно.
Наиболее подходящим временем для начала гормональной терапии в менопаузе считается период, когда появляются симптомы: то есть до 60 лет или в течение 10 лет после последних месячных. Международные рекомендации называют это «окном возможностей». При начале терапии в этом окне польза заметно превышает риски, а после закрытия окна баланс риска может меняться. В статье рассказываем, что такое окно возможностей, что меняется при позднем старте, как долго длится лечение и что проверяют перед началом. Общую картину читайте на странице лечение менопаузы, а о безопасности — в статье безопасна ли гормональная терапия.
Что такое окно возможностей?
Окно возможностей — это период, когда польза системной гормональной терапии (действующей на весь организм; в виде таблеток, пластыря, геля или спрея) заметно превышает её риски. Критерий состоит из двух частей:
- Начало до 60 лет или
- Начало менее чем через 10 лет после менопаузы (последних месячных).
Поскольку симптомы (приливы, ночная потливость, нарушения сна, перепады настроения) у большинства женщин появляются в перименопаузе (переходном периоде перед менопаузой) или в первые годы менопаузы, решение о лечении обычно приходится именно на это окно.
Почему окно важно?
В первые годы менопаузы внутренняя оболочка сосудов (эндотелий) ещё здорова и эластична. Отмечено, что эстрогеновая терапия, начатая в этот период, замедляет прогрессирование атеросклероза (уплотнения сосудов) и не увеличивает число сердечно-сосудистых событий. Эту точку зрения поддерживает рандомизированное исследование (ELITE): эстроген, начатый в первые 6 лет менопаузы, замедлял развитие бляшек (жировых отложений в стенке сосуда) в сонных артериях, тогда как при начале через 10 лет этого эффекта не было.
Поскольку бляшки со временем образуются на внутренней стенке сосудов, при позднем старте такой же защитный эффект не ожидается. Поэтому баланс пользы и риска зависит от возраста и времени, прошедшего с менопаузы.
Что меняется при позднем старте?
Если начало терапии рассматривается после 60 лет или более чем через 10 лет после менопаузы, рекомендации подчёркивают следующее:
- Сердце и сосуды: при эстрогене в таблетках (пероральном) защитное действие на сосуды теряется; из-за уже имеющихся бляшек риск тромбообразования и сердечно-сосудистых событий может повышаться или не меняться.
- Инсульт: пероральный эстроген, начатый после 60 лет или после 10-го года менопаузы, связан с повышением риска инсульта. Если в этой возрастной группе терапия нужна, эстроген, применяемый через кожу (трансдермально) (гель, спрей, пластырь), по данным, риск инсульта не повышает.
- Деменция: комбинированная пероральная терапия (эстроген с синтетическим прогестагеном), начатая в 65 лет и старше, примерно вдвое повышала риск деменции и болезни Альцгеймера. Напротив, при начале до 60 лет повышения риска деменции не отмечено. У женщин, рано вступивших в хирургическую менопаузу, описан защитный эффект на когнитивные функции.
Поздний старт сам по себе не означает «терапия невозможна», но индивидуальная оценка риска становится важнее, и чаще предпочитают варианты, применяемые через кожу.
При ранней менопаузе окно иное
Прекращение работы яичников до 40 лет (преждевременная недостаточность яичников, ПНЯ) или наступление менопаузы в 40-45 лет выходят за эти рамки. У таких женщин гормональную терапию рекомендуют не менее чем до возраста естественной менопаузы (в среднем 51 год), независимо от наличия симптомов, чтобы снизить риск потери костной массы, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции. Подробности — в статье о ранней менопаузе.
Как долго длится лечение? Есть ли возрастной предел для отмены?
Рекомендации возражают против жёстких правил вроде «обязательно прекратить через 5 лет или в 55 или 65 лет». Жёсткого возрастного или временного предела нет. Лечение можно продолжать, пока польза для контроля симптомов и качества жизни превышает риски.
Важна регулярная переоценка:
- Через примерно 3 месяца после начала или изменения дозы проводят первый контроль.
- Затем рекомендуют оценку не реже раза в год: пересматривают симптомы, побочные эффекты, характер влагалищных кровотечений, давление, вес, маммографию и актуальность скрининга шейки матки.
- Тем, кто продолжает терапию после 60 лет, обычно рекомендуют перейти на варианты, применяемые через кожу.
Если нужно прекратить лечение, можно постепенно снижать дозу в течение 3-6 месяцев; однако значимой разницы в возвращении симптомов в долгосрочной перспективе между резкой отменой и постепенным снижением не найдено. После отмены приливы могут вернуться более чем у половины женщин.
Что оценивают перед началом?
- Подробный анамнез: выраженность симптомов, менструальный цикл, личный и семейный онкологический анамнез (особенно молочной железы и слизистой матки), давление, диабет, ожирение, курение и тромбозы в прошлом.
- Осмотр: измерение давления и веса, гинекологический осмотр.
- Скрининг: актуальность маммографии и скрининга шейки матки. О связи с раком молочной железы читайте в статье гормональная терапия и рак молочной железы.
- При необходимости дополнительные исследования: оценка толщины слизистой матки при необъяснимых или нерегулярных кровотечениях.
Часто задаваемые вопросы
Мне больше 60 лет. Можно ли начать гормональную терапию?
Возраст сам по себе не препятствие, но баланс пользы и риска меняется. Оценивают риски для сердца, инсульта и тромбозов; если терапию начинают, чаще рассматривают варианты, применяемые через кожу. Решение индивидуальное.
С менопаузы прошло больше 10 лет. Поможет ли лечение?
При таких симптомах, как приливы, лечение может быть эффективным, но защитный эффект на сосуды не ожидается, а оценка риска важнее. При местных симптомах, например сухости влагалища, отдельно оценивают местное лечение, не действующее на весь организм; читайте статью о генитоуринарном синдроме менопаузы.
Вернутся ли симптомы после отмены гормональной терапии?
У части женщин приливы могут вернуться. Явной разницы в долгосрочной перспективе между постепенным снижением и резкой отменой не найдено. Решение об отмене и способ планируют вместе с врачом.
Пересматривают ли гормональную терапию каждый год?
Да. Не реже раза в год пересматривают симптомы, побочные эффекты, давление, маммографию и скрининг шейки матки, а баланс пользы и риска переоценивают вместе с врачом. О натуральных (биоидентичных) вариантах читайте на странице биоидентичная гормональная терапия.