Менопауза: часто задаваемые вопросы

Биоидентичные гормоны имеют химическое строение, близкое к гормонам, которые вырабатывает человеческий яичник. По сравнению с синтетическими у них описано более нейтральное влияние на риск тромбозов и на риск рака молочной железы. Например, микронизированный прогестерон имеет растительное происхождение и близок по строению к яичниковому прогестерону.

Нет — это важное заблуждение. Индивидуально изготовленные биоидентичные гормоны не подлежат столь же строгому контролю, как зарегистрированные; есть опасения относительно чистоты и безопасности. Исходное руководство рекомендует избегать таких препаратов и получить у врача рецепт на зарегистрированный препарат.

Эстроген через кожу оказывает очень нейтральное влияние на расщепление гормонов в организме и не повышает риск тромбозов по сравнению с отсутствием терапии. Поэтому при повышенном риске тромбозов — например, при избыточном весе — предпочтителен кожный путь. Решение принимается индивидуально.

Нет. Женщинам с сохранённой маткой обязательно назначают также прогестерон или прогестаген для защиты слизистой оболочки матки от действия эстрогена. Если менструации сохранены, его можно назначать с ежемесячным кровотечением; при наступившей менопаузе — непрерывно, без кровотечения.

Комбинированная (эстроген + прогестаген) терапия связана с небольшим повышением риска, невысоким и с медицинской, и со статистической точки зрения. При терапии только эстрогеном показано очень небольшое повышение или его отсутствие. Для контекста: риск от двух порций алкоголя каждый вечер выше, чем от гормональной терапии, а риск от избыточного веса — заметно выше.

Сроки влияют на исход. Показано, что терапия, начатая до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы, обеспечивает заметное снижение риска заболеваний сердца и смертности от сердечно-сосудистых причин.

После 45 лет обычно нет. Диагноз ставят по совокупности жалоб и изменения характера менструаций. Поскольку уровень ФСГ колеблется от месяца к месяцу, в этой возрастной группе он может вводить в заблуждение. До 40 лет ФСГ измеряют при подозрении на преждевременную недостаточность яичников и повторяют при неясном результате; в 40–45 лет он может помочь. Один анализ диагноз не устанавливает.

Дополнительные методы могут облегчать жалобы, но большинство из них менее действенны, чем гормональная терапия, и заметного влияния на прочность костей и здоровье сердца от них не ожидается. Кроме того, некоторые растительные средства могут содержать вещества с эстрогеноподобным действием, поэтому они не подходят тем, кому гормоны противопоказаны. Когнитивно-поведенческая терапия, напротив, действенна при приливах и ночной потливости.

Всем женщинам в постменопаузе от 65 лет рекомендуется выполнить её хотя бы однократно, даже при отсутствии других факторов риска. До 65 лет сразу направлять на денситометрию как на общий скрининг не считается оправданным — сначала рассчитывают 10-летнюю вероятность перелома с помощью инструмента FRAX, и при высоком риске выполняют исследование.

При ранней менопаузе и недостаточности яичников денситометрию обязательно выполняют в момент постановки диагноза, чтобы получить исходное значение. Поскольку сердечно-сосудистый риск в этой группе заметно выше, давление, вес, холестерин и глюкозу также следует проверять раз в год.

Нет. Если исходное исследование в норме и начата достаточная терапия эстрогенами, повторять его в течение ближайших 5 лет клинически малоценно. При выявленном остеопорозе или сниженной костной массе контроль проводят каждые 1–3 года; принимающим препараты, вызывающие потерю костной массы, без гормональной терапии — каждые 2 года.

Согласно современным рекомендациям, женщинам со средним риском рака молочной железы скрининг начинают с 40 лет, маммография раз в два года. У получающих гормональную терапию наблюдение более частое; протоколы предусматривают визуализацию молочных желёз вместе с гинекологическим осмотром раз в год.

Да. После менопаузы защитное действие эстрогена исчезает, поэтому риски со стороны сердца и обмена веществ возрастают. При естественной менопаузе в переходном периоде составляют исходный профиль риска, поддерживают изменения образа жизни и в зависимости от риска проводят регулярный контроль холестерина и давления. При ранней менопаузе такой контроль должен быть ежегодным.

При высоком риске потери костной массы рекомендуется исходно измерить уровень витамина D либо сразу рассмотреть приём добавки. Дозу подбирают индивидуально, поэтому на этой странице она не указана.

Если с момента прекращения менструаций прошло 12 месяцев подряд, считается, что менопауза наступила; дата последней менструации ретроспективно принимается за момент менопаузы. Период до истечения этих 12 месяцев, когда менструации становятся нерегулярными и могут начаться жалобы, называют перименопаузой.

После 45 лет обычно нет — анализ на ФСГ в этой возрастной группе для диагностики не полезен, так как его уровень колеблется от месяца к месяцу. Диагноз ставят по жалобам и изменению характера менструаций. До 40 лет ФСГ измеряют при подозрении на недостаточность яичников; в 40–45 лет он может помочь. Один анализ диагноз не устанавливает.

Нет. Примерно у одной женщины из четырёх симптомов нет вовсе. Приливы и ночная потливость — самые частые жалобы, они встречаются у 70–80% женщин. Среди тех, у кого жалобы есть, 25% описывают их как выраженные и мешающие повседневной жизни.

В среднем более 7 лет. Более чем у трети женщин жалобы длительные и могут продолжаться годами. В перименопаузе они то появляются, то исчезают; одни ослабевают, другие становятся заметнее.

Да. Поскольку гормональные рецепторы находятся во всём организме, жалобы могут выглядеть не связанными между собой. Нарушения сна, утомляемость, тревожность, трудности с памятью и концентрацией («туман в голове»), боли в суставах, сердцебиение и головная боль относятся к известным проявлениям. В перименопаузе первым обычно снижается прогестерон; он оказывает успокаивающее и снотворное действие, поэтому при его снижении сон может нарушаться.

Да. Менопаузу до 40 лет называют преждевременной недостаточностью яичников (POI); она затрагивает примерно 1 женщину из 100 в возрасте до 40 лет (1 из 1000 до 30 лет, 1 из 10 000 до 20 лет). Стойкое прекращение менструаций в 40–45 лет определяют как раннюю менопаузу.

Удаление обоих яичников во время операции называют хирургической менопаузой; утрату функции яичников вследствие лучевой или химиотерапии — медикаментозной менопаузой. В этих случаях менопауза начинается внезапно. До операции или лечения вам должны подробно рассказать о последствиях, а после — обеспечить доступ к постоянной поддержке.

Снижение эстрогена имеет отдалённые последствия в двух областях: повышается риск остеопороза и заболеваний сердца. У остеопороза нет явных симптомов — первым признаком может стать перелом. Поэтому менопауза — подходящее время пересмотреть образ жизни и пройти обследования.

В современных руководствах нет произвольного ограничения срока; правило «через 5 лет нужно прекратить» не действует. Решение о продолжении лечения принимают индивидуально каждый год, вместе пересматривая пользу и риск.

Согласно руководствам, соотношение пользы и риска наиболее благоприятно, если начать до 60 лет или в первые 10 лет менопаузы. Если лечение начинают позже, нужна индивидуальная оценка риска тромбозов и сердечно-сосудистых заболеваний.

Эстроген в низкой дозе, вводимый во влагалище, почти не всасывается в кровь. Согласно руководствам, он не создаёт риска для всего организма в отношении рака молочной железы, тромбов или сердца и сосудов и не требует прогестагена при сохранённой матке. Если в анамнезе рак молочной железы, решение нужно принимать вместе с профильным специалистом.

Да. Женщинам, утратившим функцию яичников до 40 лет, и тем, у кого менопауза наступила до 45 лет, гормональная терапия настоятельно рекомендуется, и её советуют продолжать как минимум до возраста естественной менопаузы (в среднем 51 год).

Нет. В руководствах описано несколько негормональных вариантов: блокаторы нейрокининовых рецепторов, препараты группы антидепрессантов (СИОЗС/СИОЗСН), габапентин и прегабалин, оксибутинин и клонидин. Кроме того, с наивысшим уровнем доказательности рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия. Ни один из методов не столь действенен, как гормональная терапия, но они могут заметно уменьшить жалобы.

Перенесённый или активный рак молочной железы, гормонозависимые гинекологические опухоли, кровотечение из влагалища невыясненной причины, активный или перенесённый тромбоз, активное заболевание печени, недавний инфаркт или ишемическая болезнь сердца, перенесённый инсульт и неконтролируемая артериальная гипертензия.

Если вы принимаете тамоксифен, пароксетин и флуоксетин использовать нельзя — они блокируют фермент, активирующий тамоксифен в организме. Предпочтительный вариант — венлафаксин. Кроме того, не рекомендуются зверобой (серьёзно взаимодействует с химиотерапией) и добавки с фитоэстрогенами при гормонозависимой опухоли в анамнезе.

Важно правильно настроить ожидания: КПТ не устраняет сами приливы. Она меняет их восприятие, укрепляет уверенность в способности справляться и уменьшает чувство подавленности. В исследованиях 4–6 еженедельных занятий заметно уменьшали дискомфорт, нарушения сна и тревогу, и эффект сохранялся к 26-й неделе.

В рандомизированном контролируемом исследовании не удалось показать превосходство аэробных нагрузок, йоги и омега-3 над плацебо в отношении частоты приливов. Это не значит, что активность не нужна — она всегда рекомендуется для мышечной массы, настроения и здоровья костей. Просто не стоит рассчитывать только на уменьшение приливов.

«Натуральное» не значит безопасное. По клопогону кистевидному Кокрейновский обзор не выявил чёткого превосходства над плацебо, и сообщалось о случаях тяжёлого поражения печени. Зверобой серьёзно взаимодействует со многими препаратами. Фитоэстрогены не рекомендуются при гормонозависимой опухоли в анамнезе.

Блокаторы нейрокининовых рецепторов — самая новая группа; сообщается, что они снижают частоту приливов более чем на 50%, а эффект начинается уже на первой неделе. Однако регистрация и доступность различаются по странам. Кроме того, до начала и во время лечения этими препаратами необходимы регулярные печёночные пробы.

Если негормональное лечение не облегчает симптомы или сохраняются неприятные побочные эффекты, руководства рекомендуют направление к специалисту с опытом ведения менопаузы. Варианты лечения затем пересматриваются индивидуально.

Раньше, чем думает большинство: потеря начинается за 1–2 года до последней менструации и продолжается ещё 3–4 года. Быстрее всего она идёт в трёхлетнем промежутке: за год до и в течение двух лет после последней менструации — за это время в поясничных позвонках теряется в среднем 10,6% костной массы, в шейке бедренной кости — 9,1%.

Нет, и это самая частая ошибка при оценке. Подавляющее большинство переломов после менопаузы происходит не на границе «остеопороза», а на ступень выше — у людей с лишь умеренно сниженной костной массой. Поэтому оценивать нужно с помощью комплексных инструментов оценки риска, а не только по показателю.

Эстроген сохраняет эластичность сосудов и поддерживает работу их внутренней выстилки; при его снижении сосудистое русло остаётся без защиты. В этот же период общий холестерин, «плохой» холестерин и триглицериды повышаются, а «хороший» холестерин снижается. Это увеличивает жёсткость сосудов и риск заболеваний сердца.

Потому что польза зависит от них. При начале терапии в первые 10 лет после менопаузы или до 60 лет частота ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых смертей снижается примерно вдвое. При более позднем начале этой пользы не наблюдается.

Да, и у этого есть измеримая основа. Эстроген управляет использованием глюкозы — основного топлива мозга; с наступлением менопаузы её использование временно снижается на 20–25%, и мозг переходит на другой режим энергообеспечения. Трудности с подбором слов и снижение концентрации — следствие этого сдвига, а не выдумка.

Нет. Хотя защитное действие эстрогена в мозге описано, руководства не рекомендуют начинать гормональную терапию только ради профилактики деменции у женщин с естественной менопаузой. Решение о лечении принимается по другим основаниям и индивидуально.

С наступлением менопаузы распределение жира меняется стойко: жир откладывается в области живота и вокруг внутренних органов, а не на бёдрах. Кроме того, снижаются мышечная масса и сила. Важнее не сам вес, а где он откладывается — жир внутри брюшной полости повышает инсулинорезистентность и риск диабета 2 типа.

Да, заметно. У женщин с ранней менопаузой, не получающих гормональную терапию, ожидаемая продолжительность жизни сокращается; основная причина — быстро прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания. Каждый год без эстрогена независимо повышает сердечно-сосудистый риск. Менопауза после операции протекает быстрее и тяжелее спонтанной.

Если речь о ранней менопаузе или недостаточности яичников — да. Рекомендация руководств наивысшего уровня состоит в том, чтобы такие женщины даже при полном отсутствии жалоб принимали гормональную терапию как минимум до возраста естественной менопаузы (в среднем 50–51 год) для защиты сердца, костей и мозга. В этой возрастной группе польза значительно выше, а риски значительно ниже.

Это зависит от причины. При лёгкой сухости часто достаточно вагинальных увлажнителей, регулярно применяемых несколько раз в неделю, и лубрикантов во время полового акта. Если сухость, связанная с менопаузой, при этом не проходит, лекарственным лечением первой линии по рекомендациям является низкодозированный эстроген, вводимый во влагалище. Сухость при кормлении грудью обычно проходит сама по мере сокращения кормлений.

Самая частая причина — снижение эстрогена (основного женского гормона) при менопаузе. К сухости также могут приводить кормление грудью, антиэстрогенные препараты при лечении рака груди, некоторые контрацептивы, химиотерапия и лучевая терапия, синдром Шегрена (иммунное заболевание, поражающее железы организма), курение, недостаточное возбуждение, ароматизированное мыло и спринцевание.

Обычно нет. Приливы с годами могут ослабевать, а сухость влагалища, связанная с менопаузой, без лечения часто сохраняется и имеет тенденцию усиливаться. Поэтому при наличии жалоб лучше пройти осмотр, чем ждать.

Да. Сухость и истончение тканей вызывают жжение и боль от трения во время полового акта, а иногда и небольшое кровотечение после него. Однако у боли при половом акте есть и другие причины: инфекции, кожные заболевания и непроизвольное сжатие мышц вокруг влагалища. Различить их помогает осмотр.

Из низкодозированного эстрогена, вводимого во влагалище, в кровь попадает очень мало. Согласно рекомендациям, он не несёт рисков гормональной терапии, действующей на весь организм, а женщинам с маткой не нужен дополнительный гормон. Любое неожиданное кровотечение после менопаузы требует обследования. Для женщин, перенёсших рак груди, решение принимают вместе с онкологом.

Первый выбор — безгормональные увлажнители и лубриканты; при болезненном половом акте может помочь физиотерапия мышц тазового дна (упражнения для расслабления мышц у основания таза). Если этого недостаточно, вагинальный эстроген или другие варианты обсуждают с вашим онкологом с учётом принимаемого вами противоопухолевого препарата.

В некоторых исследованиях сообщалось об улучшении; однако данные пока ограничены, а долгосрочные результаты недостаточно известны. В 2018 году FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) заявило, что безопасность и эффективность этих устройств при симптомах менопаузы не доказаны. Эти методы не заменяют увлажнители и вагинальный эстроген.

Да, это частое явление. Во время кормления уровень эстрогена остаётся низким. В этот период обычно достаточно увлажнителей и лубрикантов; сухость часто уменьшается по мере сокращения кормлений и восстановления менструального цикла. Если она очень выражена или есть другие признаки, например кровотечение или выделения с неприятным запахом, нужен осмотр.