Rahim İçi Polip (Endometrial Polip)

Rahim içi polip nedir, ne kadar yaygındır?

Rahim içi polip (endometrial polip — rahim iç zarından gelişen polip), rahmin iç yüzeyini kaplayan zardaki bez ve destek dokusunun bir damar çevresinde toplanarak aşırı büyümesiyle oluşur. Rahim boşluğuna doğru uzanan, genellikle iyi huylu yapılardır.

• Biçim: ince bir sapla rahim duvarına tutunan (saplı) ya da duvara geniş bir tabanla oturan (sapsız) biçimde olabilir.
• Sayı: tek ya da birden fazla olabilir.

Polipler kadınlarda oldukça sık görülür: genel sıklık yaklaşık %8–35 arasındadır. Anormal rahim kanaması (adet düzeni dışında ya da beklenenden fazla kanama) şikayeti olan kadınlarda polip saptanma oranı %10–40'a kadar çıkar.

Risk etkenleri

Polip gelişme olasılığını artıran başlıca etkenler şunlardır:

• Yaş: sıklık yaşla artar; polipler en sık 40–50 yaşlarında, menopoza geçiş döneminde ve menopoz sonrasında saptanır.
• Tamoksifen kullanımı: meme kanserinin tedavisinde ya da ondan korunmada kullanılan bu ilaç, rahim iç zarında östrojene (kadınlık hormonu) benzer bir etki göstererek polip riskini belirgin biçimde artırır.
• Fazla kilo: yağ dokusunda üretilen östrojen polip gelişimini uyarır.
• Yüksek tansiyon ve şeker hastalığı: bağımsız risk etkenleri arasında sayılır.
• Hormon kullanımı ve kalıtsal durumlar: dengeleyici hormon olmadan uzun süre östrojen etkisinde kalmak, tibolon (menopozda kullanılan hormon benzeri bir ilaç) kullanımı ve Lynch ile Cowden sendromları (kalıtsal kanser yatkınlığı durumları) riski artırır.

Belirtiler

Poliplerin önemli bir kısmı — yaklaşık %12–50'si — hiçbir şikayete yol açmaz ve jinekolojik ultrason sırasında tesadüfen fark edilir. Belirti verdiğinde en sık görülen şikayet anormal rahim kanamasıdır; belirtisi olan kadınların %50–88'inde bu tablo vardır:

• İki adet arasında lekelenme ya da kanama,
• Adet kanamasının miktarının artması ya da süresinin uzaması,
• Cinsel ilişki sonrasında kanama,
• Menopoz sonrası kanama: menopozdan sonra görülen kanamaların yaklaşık %25–38'inden polipler sorumludur. Menopoz sonrası kanamanın diğer nedenleri ve değerlendirilmesi için bkz. adet düzensizliği ve anormal kanamalar.

Daha seyrek olarak kramp tarzı ağrı, adet sancısı ya da vajinal akıntı görülebilir. Çocuk isteyen kadınlarda polip, gebe kalmada güçlükle de ilişkili olabilir (aşağıda anlatılmaktadır).

Tanı nasıl konur?

• Transvajinal ultrason (hazneden yapılan ultrason): ilk basamak incelemedir. Polip, rahim boşluğunda sınırları belirgin, yuvarlak ya da oval bir kitle veya bölgesel bir kalınlaşma olarak görülür. Renkli Doppler (kan akımını gösteren ultrason) ile polipin sapına giren tek bir besleyici damarın görülmesi tanıyı güçlendirir.
• Salinli ultrason (rahim içine serum verilerek yapılan ultrason; sonohisterografi de denir): rahim ağzından ince bir tüple rahim içine steril serum verilir; rahim boşluğu genişlerken aynı anda ultrason yapılır. Polipin boyutunu, sapını ve rahim duvarıyla ilişkisini %88–95 duyarlılıkla gösterir ve polipin miyomdan (rahim kasından gelişen iyi huylu kitle) ayırt edilmesine yardımcı olur.
• Histeroskopi (rahim içinin kamerayla görüntülenmesi): rahim ağzından ilerletilen ince bir kamerayla rahim içine doğrudan bakılır. Kılavuzlarda polip tanısında başvurulan temel yöntemdir. Önemli bir avantajı, polip görüldüğü anda aynı seansta çıkarılabilmesidir. Ayrıntılar için bkz. histeroskopi.

Körlemesine örnek almanın sınırı: muayenede ince bir kanülle (esnek ince boru) körlemesine yapılan parça alma ya da klasik küretaj (rahim içinin kazınması), rahim içinde hareket edebilen polip dokusunu kaçırabilir. Vakaların %50–75'inde polipe hiç dokunulmadan yalnızca çevredeki ince doku örneklenebilir. Bu nedenle polip, görerek çıkarılır.

Polip kanser olabilir mi?

Poliplerin büyük çoğunluğu iyi huyludur. Polip içinde kanser ya da kanser öncüsü hücre değişikliği (atipi) bulunma olasılığı, özellikle menopoz durumuna ve kanama olup olmamasına göre farklılık gösterir:

• Menopoz öncesi: üreme çağındaki kadınlarda bu risk son derece düşüktür — yaklaşık %1–2.
• Menopoz sonrası: bu dönemde saptanan poliplerde risk belirgin biçimde daha yüksektir: %3–13 (ortalama %5,4).
• Kanama yapan (belirtili) poliplerde kanser ya da kanser öncüsü değişiklik riski yaklaşık %4,5–5,1'dir.
• Hiç kanama yapmayan, tesadüfen bulunan (belirtisiz) poliplerde bu olasılık %0,2–1,5 kadar düşüktür.

Riski artıran diğer etkenler: 60 yaşın üzerinde olmak, polipin 1,5 cm'den büyük olması, tamoksifen kullanımı, fazla kilo ve yüksek tansiyon.

Kimde izlem yeterli, kimde polip alınmalı?

Her polipin alınması gerekmez. Belirtisiz küçük polipler zamanla kendiliğinden küçülüp kaybolabilir: takip çalışmalarında belirtisiz poliplerin yaklaşık %27'sinin bir yıl içinde kendiliğinden kaybolduğu, 1 cm'den küçük olanlarda bu oranın %50'ye kadar çıktığı bildirilmiştir.

İzlemin uygun olabileceği durum

Aşağıdaki özelliklerin hepsini taşıyan kadınlarda, 6–12 ayda bir ultrasonla kontrol ederek beklemek (bekle-gör yaklaşımı) uygun bir seçenek olabilir:

• Menopoz öncesi dönemde olmak,
• Kanama ya da ağrı gibi hiçbir şikayetin olmaması,
• Polipin küçük olması (1–1,5 cm'den küçük),
• Kanser açısından ek risk etkeni ve çocuk istemiyle ilgili bir sorun bulunmaması.

Polipin alınması önerilen durumlar

1. Anormal kanaması ya da lekelenmesi olan tüm belirtili kadınlar,
2. Menopoz sonrasında saptanan tüm polipler (kanser riski nedeniyle),
3. Gebe kalmakta zorlanan kadınlar ile aşılama ya da tüp bebek tedavisi öncesi,
4. Polipin 1,5 cm'den büyük olması,
5. Tamoksifen kullanan kadınlarda kanama ya da şüpheli bir bulgu olması.

Antalya Muratpaşa'daki muayenehanede rahim içi polip tanısı ve takibi yapılmaktadır.

Histeroskopik polipektomi: polip nasıl alınır?

Polipektomi (polipin alınması) histeroskopiyle, yani rahim içine bakılarak ve görerek yapılır. Karında kesi yapılmaz.

İşlem nasıl yapılır?

Rahim ağzı hafifçe genişletilir ve kamera rahim içine ilerletilir. Polip doğrudan görülerek özel mini makaslar, elektrikli ince tel halkalar ya da mekanik doku tıraşlama aygıtlarıyla kökü ile birlikte kesilip bütün olarak çıkarılır. Kökün geride kalmaması için körlemesine kazıma yerine görerek çıkarma yapılması önerilir. Aletlerin seçimi, işlem öncesi ve sonrasında dikkat edilecekler histeroskopi sayfasında anlatılmaktadır.

Ayaktan mı, ameliyathanede mi?

• Ayaktan (muayenehane koşullarında) histeroskopi: küçük ve tek polipler, hastanede yatış ve genel anestezi gerekmeden, hafif lokal anestezi (bölgesel uyuşturma) ile ya da uyuşturma yapılmadan, "gör ve tedavi et" yaklaşımıyla çıkarılabilir.
• Ameliyathanede histeroskopi: büyük ya da çok sayıda polipte veya rahim ağzı darlığı olanlarda işlem, sedasyon (hafif uyutma) ya da genel anestezi altında ameliyathanede yapılır.

İyileşme

Kesi yapılmayan, az girişimli bir işlemdir. Çoğunlukla aynı gün eve dönülür ve 1–2 gün içinde günlük yaşama ve işe dönülebilir. İyileşme süresi kişiden kişiye değişebilir.

Riskler

Komplikasyon (istenmeyen durum) oranı çok düşüktür (%1'in altında). Seyrek görülen olası riskler şunlardır:

• Rahim duvarının delinmesi (perforasyon),
• Kanama,
• Rahim içi enfeksiyon,
• Çok az vakada rahim içi yapışıklık (Asherman sendromu) gelişmesi.

Kısırlık ve tüp bebek öncesinde polip

Çocuk isteyen ve kısırlık açısından değerlendirilen kadınlarda polip saptanma oranı yaklaşık %15–32'dir. Polip; rahim boşluğunu kaplayarak embriyonun (gelişmekte olan bebeğin ilk hali) tutunacağı yüzeyi bozabilir, bölgesel iltihabi tepkiyi artırabilir, spermin ilerlemesini zorlaştırabilir ya da tüp ağızlarını tıkayabilir.

• Aşılama (spermin rahim içine verilmesi) öncesi: randomize kontrollü bir çalışmada (katılımcıların gruplara rastgele ayrıldığı çalışma), aşılama öncesinde polipi alınan kadınlarda gebelik oranı, polipi alınmayanlara göre belirgin biçimde yüksek bulunmuştur (%51'e karşı %28).
• Tüp bebek öncesi: ESHRE ve ASRM kılavuzları, tüp bebek tedavisi planlanan ya da tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı yaşayan kadınlarda, embriyonun tutunma olasılığını artırmak amacıyla tedavi öncesinde polipin alınmasını önermektedir.

Bu oranlar çalışmalardaki grupların ortalamasını yansıtır; sonuçlar kişiden kişiye değişebilir.

Polip tekrarlar mı?

Histeroskopiyle görerek, sapı ve kök tabanıyla birlikte tamamen çıkarılan poliplerde tekrarlama riski düşüktür (%5'in altında). Tekrarlamanın başlıca nedenleri:

• Polip kökünün tam temizlenememesi ve geride doku kalması,
• Polip oluşumuna zemin hazırlayan hormonal etkenlerin (örneğin östrojen baskınlığı ya da tamoksifen kullanımı) sürmesi.

Polip tabanının tam olarak temizlenmesi tekrarlama riskini azaltır. Tamoksifen kullanan ve yüksek risk taşıyan kadınlarda, levonorgestrel salgılayan rahim içi araç (hormonlu spiral) kullanımının tekrarlama ve yeni polip oluşumu riskini belirgin biçimde azalttığı bildirilmektedir. Bu seçeneğin uygun olup olmadığı kişiye göre hekimle birlikte değerlendirilir.