Перинеопластика (восстановление промежности)

Что такое промежность и как на неё влияют роды?

Промежность — это область между входом во влагалище и задним проходом. Мышцы и фасция (оболочка из соединительной ткани, окружающая мышцы) этой области поддерживают нижнюю стенку влагалища и тазовое дно (мышечный слой в основании таза).

При вагинальных родах, когда рождается головка ребёнка, ткани промежности сильно растягиваются. В этот момент ткань может разорваться, или для облегчения родов может быть выполнена эпизиотомия (разрез в родах). Разрывы по глубине делят на степени — от первой до четвёртой.

В источниках перечислены следующие проблемы, которые могут сохраняться после родов:

• Плохо заживший рубец после разреза в родах: гипертрофический (утолщённый, выступающий) или атрофический (истончённый, втянутый).
• Широкий, зияющий вход во влагалище из-за того, что мышцы промежности и фасция разошлись по средней линии.
• Боль при половом акте из-за плотной рубцовой ткани — по-медицински диспареуния (боль при половом акте) — и повторяющиеся мелкие надрывы ткани в той же области.
• Выход воздуха из влагалища со звуком во время полового акта из-за расслабления входа во влагалище.

Кому её рассматривают?

Перинеопластику рассматривают как операцию по поводу нарушения функции и жалоб. Основные ситуации, описанные в источниках:

• Болезненный, неровный или выступающий рубец после разреза в родах.
• Ощущение выраженного зияния входа во влагалище и слабости мышц после родов.
• Жалобы на выход воздуха или звук из влагалища во время полового акта.
• Колющие ощущения и боль при половом акте из-за плотной рубцовой ткани.
• Избыточные кожные складки или кожные выросты, идущие от промежности к заднему проходу.

Наличие этих жалоб само по себе не означает решения об операции; решение принимают с учётом данных осмотра и причины жалобы.

Когда операция может не подойти или её откладывают?

• Если после родов ещё не прошло 3–6 месяцев: операцию не планируют, пока ткани полностью не заживут.
• Если в ближайшее время планируются новые вагинальные роды: рекомендуется отложить операцию до завершения всех запланированных родов.
• Если причина боли при половом акте — не рубцовая ткань: если боль связана с непроизвольным сокращением мышц вокруг влагалища или с избыточным напряжением мышц тазового дна, операция может не устранить жалобу.
• Если расслабление есть не только у входа, но и глубже во влагалищном канале: одной перинеопластики может быть недостаточно; может потребоваться другое или дополнительное вмешательство.

Чем она отличается от вагинопластики?

Эти две операции часто путают, но их объём различается:

• Перинеопластика затрагивает только наружную область: вход во влагалище, промежностное тело (центральную точку, где сходятся мышцы промежности), поверхностные мышцы вокруг входа и кожу промежности. Глубокая часть влагалищного канала не затрагивается.
• Вагинопластика — это сужение влагалищного канала по всей его длине за счёт восстановления поддерживающих тканей и глубоких мышц, особенно задней стенки. Подробнее — на странице Вагинопластика.

При необходимости обе операции можно выполнить вместе за одно вмешательство; такую комбинированную операцию называют кольпоперинеопластикой (одновременное восстановление влагалищного канала и промежности).

Уменьшение малых половых губ — отдельная процедура, она описана на странице Лабиопластика. Общие сведения о хирургических и нехирургических интимных процедурах — на странице Интимная эстетика.

Обследование и ожидания

Цель обследования перед операцией — понять, действительно ли жалоба связана с промежностью. Источники выделяют три момента:

• Проверка на опущение органов: тщательно проверяют, нет ли опущения органов малого таза, например цистоцеле (выпячивания мочевого пузыря во влагалище) или ректоцеле (выпячивания конечного отдела кишечника во влагалище).
• Определение реальной потребности: если расслабление есть и глубже во влагалищном канале, одна перинеопластика может не устранить жалобу. В этом случае в план может потребоваться добавить вагинопластику.
• Разграничение причин боли: у женщины с болью при половом акте нужно выяснить, связана ли боль с плотной рубцовой тканью или с вагинизмом (непроизвольным сокращением мышц вокруг влагалища) либо с избыточным напряжением мышц тазового дна. Во втором случае операция может оказаться неподходящим решением.

На консультации также открыто обсуждаются ожидания. Нереалистичные ожидания разбираются как часть этого процесса; результаты у разных людей различаются, и операция может устранить не все жалобы.

Обследование по поводу восстановления промежности проводится в кабинете в районе Муратпаша (Анталья).

Как проводится операция?

Технику планируют в зависимости от данных осмотра конкретной женщины. Основные этапы, описанные в источниках:

• Удаление проблемной ткани: неровную рубцовую ткань, а также избыток кожи и слизистой (тонкой ткани, выстилающей влагалище изнутри) удаляют через разрез, спланированный в форме ромба, эллипса, треугольника или буквы Z.
• Сшивание мышц: поверхностные мышцы промежности, разошедшиеся по средней линии в родах, снова соединяют по средней линии швами, которые сами рассасываются в организме. Цель — укрепить промежностное тело.
• Закрытие раны: кожу и слизистую закрывают швами, которые проходят под кожей и не видны снаружи.

Анестезия: операцию можно проводить под местной анестезией (обезболивание области), под местной анестезией с седацией (лёгким сном, вызванным лекарством) или под общим наркозом.

Длительность: если выполняется только перинеопластика, операция длится около 30–45 минут. Это амбулаторная процедура; как правило, оставаться в больнице на ночь не нужно, и домой возвращаются в тот же день.

Восстановление и сроки ограничений

• Боль и отёк: в первые 24–48 часов отёк и слабая или умеренная боль в области операции ожидаемы. Обычно их удаётся контролировать периодическим прикладыванием холода и обезболивающими таблетками.
• Швы: используются рассасывающиеся швы, поэтому снимать их не нужно.
• Сидение: в первые дни сидение прямо на твёрдой поверхности может давить на линию швов; при сидении и кормлении грудью можно пользоваться подушкой-кольцом с пустым центром.
• Возвращение к работе: к сидячей работе чаще всего можно вернуться через 3–7 дней.
• Половой акт и тампоны: нужно подождать не менее 6–8 недель, чтобы ткани срослись и швы не разошлись.
• Физическая активность: спокойную ходьбу можно начинать сразу. От интенсивных тренировок, пилатеса и йоги следует воздержаться 4 недели, а от занятий, при которых есть прямое давление на промежность, — например езды на велосипеде, мотоцикле или верховой езды — не менее 6–8 недель.
• Гигиена: после туалета область бережно промывают тёплой водой и слегка промокают, не разводя широко ноги; можно также использовать фен в тёплом режиме.
• Купание: первые 4–6 недель следует избегать ванны, джакузи, бассейна, моря, хаммама и сауны; предпочтителен тёплый душ стоя.

Риски и возможные проблемы

Как и у любой хирургической операции, у перинеопластики есть риски:

• Избыточное сужение и болезненный половой акт: слишком тугое сшивание мышц или чрезмерное сужение входа может вызывать сильную боль при половом акте или развитие вагинизма в дальнейшем. Поэтому важна мера сужения.
• Расхождение раны: промежность — область, очень подверженная натяжению. Частичное расхождение швов в раннем периоде из-за широкого разведения ног, запора или кашля — одна из самых частых проблем.
• Инфекция: может развиться при загрязнении после туалета или недостаточной гигиене.
• Кровотечение и гематома (скопление крови под тканями): крупные скопления крови может потребоваться удалить.
• Инклюзионная киста (небольшой мешочек, образующийся из крошечного участка ткани, оставшегося под кожей): со временем может сформироваться из островков слизистой, погружённых под кожу во время операции.

Когда её следует проводить?

После родов: операцию следует планировать не ранее чем через 3–6 месяцев после родов, чтобы ткани полностью зажили, отёк спал и прекратились лохии (выделения, которые продолжаются несколько недель после родов).

Планы на будущие роды: женщинам, которые планируют новые вагинальные роды в ближайшее время, рекомендуется отложить операцию до завершения всех запланированных родов. В источниках указано, что у женщин, перенёсших перинеопластику или вагинопластику, последующие вагинальные роды могут нарушить выполненное восстановление, и рекомендуется родоразрешение путём кесарева сечения. Решение о способе родов следует принимать во время беременности вместе с врачом, ведущим роды.

Каков уровень доказательности?

Опубликованные исследования сообщают об улучшении при болезненных рубцах после разреза в родах и в половой жизни. Однако значительная часть этих публикаций основана на сериях случаев (отчётах о группах пациенток, наблюдавшихся в одном центре) и на опыте специалистов. Число проспективных многоцентровых рандомизированных контролируемых (сравнительных, в которых участников распределяют по группам по жребию) исследований всё ещё ограничено.