Perineoplasti (Perine Onarımı)

Perine nedir, doğumla ilişkisi nedir?

Perine, vajina girişi ile makat arasında kalan bölgedir. Bu bölgedeki kaslar ve fasya (kasları saran bağ dokusu zarı), vajinanın alt duvarını ve pelvik tabanı (leğen kemiğinin tabanındaki kas tabakası) destekler.

Vajinal doğumda bebeğin başı çıkarken perine dokuları aşırı gerilir. Bu sırada doku yırtılabilir ya da doğumu kolaylaştırmak için epizyotomi (doğum kesisi) yapılabilir. Yırtıklar, derinliklerine göre birinci dereceden dördüncü dereceye kadar sınıflandırılır.

Kaynaklarda doğumdan sonra kalıcı olabilen sorunlar şöyle sıralanır:

• Kötü iyileşmiş doğum kesisi izi: hipertrofik (kalınlaşmış, kabarık) ya da atrofik (incelmiş, çökük) iz.
• Perine kaslarının ve fasyanın orta hatta birbirinden ayrılmasına bağlı olarak vajina girişinin geniş ve açık kalması.
• Sert iz dokusu nedeniyle cinsel ilişkide ağrı — tıptaki adıyla disparoni (cinsel ilişkide ağrı) — ve aynı bölgede tekrarlayan küçük doku yırtılmaları.
• Vajina girişinin gevşemesine bağlı olarak cinsel ilişki sırasında vajinadan hava kaçması ve ses gelmesi.

Kimlere düşünülür?

Perineoplasti bir işlev ve şikayet ameliyatı olarak ele alınır. Kaynaklarda tanımlanan başlıca durumlar şunlardır:

• Ağrılı, düzensiz ya da kabarık doğum kesisi izi olanlar.
• Doğumdan sonra vajina girişinde belirgin açıklık ve kas zayıflığı hissedenler.
• Cinsel ilişki sırasında vajinadan hava ya da ses kaçması şikayeti olanlar.
• İlişki sırasında sert iz dokusuna bağlı batma ve ağrı yaşayanlar.
• Perineden makata doğru uzanan fazla deri katlantıları ya da deri uzantıları olanlar.

Bu şikayetlerin varlığı tek başına ameliyat kararı anlamına gelmez; karar muayene bulgusuna ve şikayetin nedenine göre verilir.

Kimlerde uygun olmayabilir ya da ertelenir?

• Doğumun üzerinden henüz 3–6 ay geçmemişse: dokuların iyileşmesi tamamlanmadan ameliyat planlanmaz.
• Yakın zamanda yeniden vajinal doğum planlanıyorsa: ameliyatın doğumlar tamamlandıktan sonraya ertelenmesi önerilir.
• İlişkide ağrının nedeni iz dokusu değilse: ağrı vajina çevresindeki kasların istemsiz kasılmasından ya da pelvik taban kaslarının aşırı gerginliğinden kaynaklanıyorsa, cerrahi şikayeti gidermeyebilir.
• Gevşeklik yalnızca girişte değil, vajina kanalının derininde de varsa: yalnızca perineoplasti yetersiz kalabilir; farklı ya da ek bir işlem gerekebilir.

Vajinoplastiden farkı nedir?

İki işlem sıklıkla karıştırılır, ancak kapsamları farklıdır:

• Perineoplasti yalnızca dış bölgeyi kapsar: vajina girişi, perine cismi (perine kaslarının birleştiği merkez nokta), girişi çevreleyen yüzeydeki kaslar ve perine derisi. Vajina kanalının derin bölümüne müdahale edilmez.
• Vajinoplasti ise vajina kanalının boylu boyunca, özellikle arka duvardaki destek dokusu ve derin kaslar onarılarak daraltılmasıdır. Ayrıntılar için vajinoplasti sayfasına bakabilirsiniz.

İki işlem gerektiğinde aynı ameliyatta birlikte yapılabilir; bu birleşik işleme kolpoperineoplasti (vajina kanalı ile perinenin birlikte onarımı) denir.

İç dudakların küçültülmesi ise ayrı bir işlemdir ve labioplasti sayfasında anlatılmaktadır. Cerrahi ve cerrahi dışı genital işlemlerin genel çerçevesi için genital estetik sayfasına bakabilirsiniz.

Değerlendirme ve beklenti

Ameliyattan önce yapılan değerlendirmenin amacı, şikayetin gerçekten perineden kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamaktır. Kaynaklar üç noktayı öne çıkarır:

• Sarkma taraması: sistosel (mesanenin vajinaya doğru sarkması) ya da rektosel (son bağırsağın vajinaya doğru sarkması) gibi bir pelvik organ sarkması olup olmadığı dikkatle incelenir.
• Gerçek ihtiyacın belirlenmesi: gevşeklik vajina kanalının derininde de varsa, yalnızca perineoplasti yapılması şikayeti gidermeyebilir. Bu durumda plana vajinoplasti de eklenmesi gerekebilir.
• Ağrının nedeninin ayırt edilmesi: ilişkide ağrı yaşayan kişide ağrının sert iz dokusundan mı, yoksa vajinismustan (vajina çevresindeki kasların istemsiz kasılması) ya da pelvik taban kaslarının aşırı gerginliğinden mi kaynaklandığı ayırt edilmelidir. İkinci durumda cerrahi doğru çözüm olmayabilir.

Görüşmede beklentiler de açıkça konuşulur. Gerçekçi olmayan beklentiler bu sürecin bir parçası olarak ele alınır; sonuçlar kişiden kişiye değişir ve ameliyat her şikayeti gidermeyebilir.

Antalya Muratpaşa'daki muayenehanede perine onarımı için değerlendirme yapılmaktadır.

İşlem nasıl yapılır?

Teknik, kişinin bulgusuna göre planlanır. Kaynaklarda anlatılan temel adımlar şunlardır:

• Sorunlu dokunun çıkarılması: düzensiz iz dokusu ile fazla deri ve mukoza (vajina iç yüzeyini kaplayan ince doku), baklava, elips, üçgen ya da Z biçiminde planlanan bir kesiyle çıkarılır.
• Kasların yeniden birleştirilmesi: doğumda orta hatta ayrılmış olan yüzeydeki perine kasları, vücutta kendiliğinden eriyen dikişlerle orta hatta yeniden bir araya getirilir. Böylece perine cisminin güçlendirilmesi amaçlanır.
• Kapatma: deri ve mukoza, deri altından geçen ve dışarıdan görünmeyen dikişlerle kapatılır.

Anestezi: işlem lokal anestezi (bölgesel uyuşturma), lokal anesteziyle birlikte sedasyon (ilaçla sağlanan hafif uyku hâli) ya da genel anestezi (narkoz) altında yapılabilir.

Süre: yalnızca perineoplasti yapıldığında işlem yaklaşık 30–45 dakika sürer. Günübirlik bir işlemdir; genellikle hastanede gece kalmak gerekmez ve aynı gün eve dönülür.

İyileşme ve bekleme süreleri

• Ağrı ve şişlik: ilk 24–48 saatte bölgede şişlik ve hafif–orta düzeyde ağrı beklenen bir durumdur. Aralıklı soğuk uygulama ve ağızdan alınan ağrı kesicilerle genellikle kontrol altına alınır.
• Dikişler: kendiliğinden eriyen dikişler kullanıldığı için dikiş alınması gerekmez.
• Oturma: ilk günlerde sert zemine doğrudan oturmak dikiş hattına baskı yapabilir; oturma ve emzirme sırasında ortası boş simit yastık kullanılabilir.
• İşe dönüş: masa başı işlere çoğunlukla 3–7 gün içinde dönülebilir.
• Cinsel ilişki ve tampon: doku bütünlüğünün sağlanması ve dikişlerin açılmaması için en az 6–8 hafta beklenmelidir.
• Hareket: hafif tempolu yürüyüş hemen yapılabilir. Ağır egzersiz, pilates ve yoga için 4 hafta; bisiklet, motosiklet ya da ata binme gibi perineye doğrudan baskı yapan etkinlikler için en az 6–8 hafta beklenmelidir.
• Temizlik: tuvaletten sonra bölge ılık suyla nazikçe yıkanır ve bacaklar fazla açılmadan hafifçe kurulanır; ılık ayarda saç kurutma makinesi de kullanılabilir.
• Banyo: ilk 4–6 hafta küvet banyosu, jakuzi, havuz, deniz, hamam ve saunadan kaçınılır; ayakta ılık duş tercih edilir.

Riskler ve olası sorunlar

Her cerrahi işlemde olduğu gibi perineoplastinin de riskleri vardır:

• Aşırı daraltma ve ağrılı ilişki: kasların fazla gergin dikilmesi ya da girişin gereğinden fazla daraltılması, ilişki sırasında şiddetli ağrıya ya da sonradan gelişen vajinismusa yol açabilir. Bu nedenle daraltmanın ölçüsü önemlidir.
• Yara ayrılması: perine gerilime çok açık bir bölgedir. İlk dönemde bacakların fazla açılması, kabızlık ya da öksürük nedeniyle dikişlerin kısmen açılması en sık görülen sorunlardandır.
• Enfeksiyon: tuvalet sonrası bulaşma ya da temizlik eksikliğinde gelişebilir.
• Kanama ve hematom (doku altında kan birikmesi): büyük kan birikimlerinin boşaltılması gerekebilir.
• İnklüzyon kisti (deri altında kalan küçük doku parçasından gelişen kese): ameliyat sırasında deri altına gömülen mukoza adacıklarından ilerleyen dönemde oluşabilir.

Ne zaman yapılmalı?

Doğumdan sonra: dokuların iyileşmesinin tamamlanması, şişliğin gerilemesi ve loğusalık akıntısının (doğum sonrası haftalarca süren akıntı) bitmesi için ameliyat doğumdan en az 3–6 ay sonra planlanmalıdır.

Gelecekteki doğum planı: yakın zamanda yeniden vajinal doğum yapmayı planlayan kadınlarda ameliyatın doğumlar tamamlandıktan sonraya ertelenmesi önerilir. Kaynaklarda, perineoplasti ya da vajinoplasti geçirmiş kadınlarda sonraki vajinal doğumun yapılan onarımı bozabileceği belirtilmekte ve sezaryenle doğum önerilmektedir. Doğum şekli kararı, gebelik sırasında doğumu izleyen hekimle birlikte verilmelidir.

Kanıt düzeyi ne durumda?

Yayımlanan çalışmalar, ağrılı doğum kesisi izlerinde ve cinsel yaşamda iyileşme bildirmektedir. Ancak bu yayınların önemli bir kısmı olgu serilerine (tek bir merkezde izlenen hasta gruplarının raporları) ve uzman deneyimine dayanmaktadır. İleriye dönük, çok merkezli ve randomize kontrollü (katılımcıların kurayla gruplara ayrıldığı karşılaştırmalı) çalışmaların sayısı hâlâ sınırlıdır.